Приложение 5. Бюджетная заявка на перечисление субсидий на оплату дополнительной медицинской помощи учреждению охранения

Приложение 5
к Правилам
финансового обеспечения оказания
дополнительной медицинской помощи,
оказываемой врачами-терапевтами
участковыми, врачами-педиатрами участковыми,
врачами общей практики (семейными врачами),
медицинскими сестрами участковыми
врачей-терапевтов участковых,
врачей-педиатров участковых и
медицинскими сестрами врачей
общей практики (семейных врачей)

                       Бюджетная заявка

        на перечисление субсидий на оплату дополнительной

             медицинской помощи учреждению охранения

              на __________________месяц 2010 года

          ___________________________________________

           (наименование учреждения здравоохранения)

Наименование показателей	Остаток средств на расчетном счете на дату подачи заявки, неиспользованных в предыдущем месяце (руб.)	Количество заключенных договоров	Размер денежной выплаты (руб.)	Начислено для оплаты дней очередного отпуска, переходящих на следующие месяцы * (руб.)	Объем средств на осуществление денежных выплат и оплату отпусков (руб.) (гр.3 х гр.4 + гр.5)	Налоговые начисления и страховые взносы** (руб.)	Сумма заявки на месяц (руб.) (гр.6 + гр.7-гр.2)
1	2	3	4	5	6	7	8
Врачи - терапевты участковые			10 000,0
Врачи - педиатры участковые			10 000,0
Врачи общей практики (семейные врачи)			10 000,0
Всего врачей			10 000,0
Медицинские сестры участковые врачей-терапевтов участковых			5 000,0
Медицинские сестры участковые врачей-педиатров участковых			5 000,0
Медицинские сестры врачей общей практики (семейных врачей)			5 000,0
Всего медицинских сестер			5 000,0
Итого			х

    * Гр. 5 заполняется     исходя    из суммы    на оплату    ежегодного

оплачиваемого отпуска в  части,   начисленной на оплату дней   очередного

отпуска, переходящих на следующие отчетные периоды (месяцы)

    ** Страховые взносы на обязательное пенсионное страхование (20 %), на

обязательное медицинское   страхование (2,0 % и 1,1 %),   на обязательное

социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с

материнством ( 2,9 %) и страховые   взносы по обязательному   социальному

страхованию от несчастных   случаев   на производстве и  профессиональных

заболеваний (0,2 %)

Руководитель

учреждения    _____________________  (                               )

Главный

бухгалтер     _____________________  (                               )

М.П.