Приложение 4. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления Управлением по тарифам
Орловской области государственной услуги по
лицензированию заготовки, переработки и реализации
лома цветных металлов, заготовки, переработки и
реализации лома черных металлов

                             В Управление по тарифам Орловской области

                            Заявление

                   о переоформлении документа,

                 подтверждающего наличие лицензии

               (для индивидуального предпринимателя)

Заявитель ____________________________________________________________

          (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

                 индивидуального предпринимателя)

Место жительства _____________________________________________________

______________________________________________________________________

                     (адрес места жительства)

Данные документа, удостоверяющие личность: ___________________________

______________________________________________________________________

Почтовый адрес заявителя _____________________________________________

______________________________________________________________________

        (с указанием индекса и адреса получения корреспонденции)

Телефон ___________, факс __________, электронная почта ______________

Основной    государственный    регистрационный     номер    записи   о

государственной регистрации индивидуального предпринимателя

(ОЕРНИП) N ___________________________________________________________

Свидетельство о внесении в ЕГРЮЛ: серия___ N _____ от ______20  г.

Выдано _______________________________________________________________

                (наименование регистрирующего органа)

ИНН_____________________ ОКПО _____________________

Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе:

серия______ N _______ от ______________________20  г.

Выдано _______________________________________________________________

                     (наименование налогового органа)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии N ______

от __________, выданный ______________________________________________

на осуществление вида деятельности ___________________________________

______________________________________________________________________

в связи с: ___________________________________________________________

                 (указывается причина переоформления)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

    В случае изменения  лицензиатом   адресов   объектов осуществления

лицензируемой  деятельности в  пределах территории субъекта Российской

Федерации указываются сведения:

    о технологии  заготовки,  переработки  и реализации  лома  цветных

(черных)  металлов  для  каждого  объекта осуществления  лицензируемой

деятельности  с  указанием  состава  используемого  оборудования и его

производительности по операциям;

    о документах, подтверждающих наличие у заявителя принадлежащих ему

на  праве  собственности  или на  ином законном  основании  земельного

участка, зданий, сооружений, оборудования, инвентаря, используемых для

осуществления  заготовки,   переработки  и  реализации   лома  цветных

металлов, а также их соответствие установленным требованиям.

 _______________                          __________________________

    (подпись)                                       (Ф.И.О.)

     М.П.