Приложение 6. Заявление о продлении срока действия лицензии

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления Управлением по тарифам
Орловской области государственной услуги по
лицензированию заготовки, переработки и реализации
лома цветных металлов, заготовки, переработки и
реализации лома черных металлов

                             В Управление по тарифам Орловской области

                            Заявление

               о продлении срока действия лицензии

              (для индивидуального предпринимателя)

Заявитель ____________________________________________________________

                   (фамилия, имя и (если имеется)

                отчество индивидуального предпринимателя)

Место жительства _____________________________________________________

______________________________________________________________________

                     (адрес места жительства)

Данные документа, удостоверяющие личность: ___________________________

______________________________________________________________________

Почтовый адрес заявителя _____________________________________________

______________________________________________________________________

        (с указанием индекса и адреса получения корреспонденции)

Телефон ___________, факс __________, электронная почта ______________

Основной    государственный    регистрационный     номер    записи   о

государственной регистрации индивидуального предпринимателя

(ОЕРНИП) N ___________________________________________________________

Свидетельство о внесении в ЕГРИП: серия____ N ______ от ________20  г.

Выдано: ______________________________________________________________

               (наименование регистрирующего органа)

ИНН _____________________ ОКПО _____________________

Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе: серия___ N ____

от _____________20  г.

Выдано: ______________________________________________________________

                   (наименование налогового органа)

просит продлить срок действия лицензии N _____________________________

на осуществление вида деятельности:

______________________________________________________________________

на срок __________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

    С  условиями и  требованиями  лицензирования,  а  также  законами,

правилами и  положениями,   регулирующими   осуществление данного вида

деятельности,    знаком    и    обязуюсь    выполнять.   Достоверность

представленного комплекта документов подтверждаю.

 _______________                          __________________________

    (подпись)                                       (Ф.И.О.)

     М.П.