Приложение 7. Заявление о прекращении действия лицензии

Приложение 7
к административному регламенту
предоставления Управлением по тарифам
Орловской области государственной услуги по
лицензированию заготовки, переработки и реализации
лома цветных металлов, заготовки, переработки и
реализации лома черных металлов

                             В Управление по тарифам Орловской области

                              Заявление

                    о прекращении действия лицензии

                       (для юридического лица)

    Заявитель ________________________________________________________

           (указывается полное и сокращенное наименование

   (в случае, если имеется), в том числе фирменное наименование,

______________________________________________________________________

          и организационно-правовая форма юридического лица

            в соответствии с учредительными документами)

    Место нахождения _________________________________________________

       (адрес места нахождения в соответствии с документами

     о государственной регистрации (учредительными документами)

______________________________________________________________________

                 с указанием почтового индекса)

    Почтовый адрес ___________________________________________________

    Государственный   регистрационный   номер   записи    о   создании

юридического лица

ОГРН

______________________________________________________________________

                (наименование регистрирующего органа)

    Идентификационный номер налогоплательщика

ИНН

______________________________________________________________________

                (наименование регистрирующего органа)

Телефон _________, факс _____________, электр. почта _________________

просит досрочно прекратить действие лицензии

______________________________________________________________________

           (указывается лицензируемый вид деятельности)

лицензия N ______________ от ____ ______________ ________г.

в связи с прекращением осуществления лицензируемого вида деятельности.

_____________________________  ___________  __________________________

   (должность руководителя)     (подпись)            (Ф.И.О.)

                                   М.П.