Приложение 2. Заявление о переоформлении лицензии

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления Управлением по тарифам
Орловской области государственной услуги по
лицензированию розничной продажи
алкогольной продукции

                             В Управление по тарифам Орловской области

                            Заявление

                   о переоформлении лицензии

Заявитель ____________________________________________________________

      (полное и (и случае, если имеется) сокращенное наименование

           и организационно-правовая форма юридическою лица)

Место нахождения заявителя ___________________________________________

         (адрес в соответствии с учредительными документами)

Почтовый адрес заявителя _____________________________________________

        (с указанием индекса и адреса получения корреспонденции)

Телефон ___________, факс __________, электронная почта ______________

Основной  государственный  регистрационный  номер  записи  о  создании

юридического лица (ОГРН) _____________________________________________

Свидетельство о внесении в ЕГРЮЛ: серия___ N _____ от ______20  г.

Выдано _______________________________________________________________

                (наименование регистрирующего органа)

ИНН_____________________ ОКПО _____________________

Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе:

серия______ N _______

Выдано _______________________________________________________________

                     (наименование налогового органа)

Банковские реквизиты _________________________________________________

              (номер расчетного счета, наименование банка,

                        БИК, корр. счет, ОКАТО)

Наличие лицензии: N ________, срок действия с___________ по___________

Заявитель в лице _____________________________________________________

        (Ф.И.О. полностью, должность, занимаемая в организации,

              N и дата решения о назначении на должность)

просит переоформить  лицензию   на   розничную   продажу   алкогольной

продукции в связи с

______________________________________________________________________

    (основания для переоформления лицензии согласно нормативным

     правовым документам, регулирующим данный вид деятельности)

Количество  обособленных  подразделений  (территориально  обособленных

объектов) ____________________________________________________________

                      (количество прописью)

    Сведения   об     обособленных   подразделениях    (территориально

обособленных объектах) указываются в приложении к заявлению.

    С    лицензионными   требованиями   и    условиями   осуществления

деятельности знаком и обязуюсь выполнять.

    Достоверность сведений в представленных документах подтверждаю.

    Документы, согласно описи, прилагаются.

____________________________________________  М.П.  _________________

 (должность руководителя, фамилия, инициалы)            (подпись)