Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления Управлением по тарифам
Орловской области государственной услуги по
лицензированию заготовки, переработки и реализации
лома цветных металлов, заготовки, переработки и
реализации лома черных металлов

                             В Управление по тарифам Орловской области

                            Заявление

                        о выдаче лицензии

                      (для юридического лица)

Заявитель ____________________________________________________________

                (полное и (или) сокращенное наименование

           и организационно-правовая форма юридическою лица)

Место нахождения заявителя ___________________________________________

______________________________________________________________________

              (в соответствии с учредительными документами)

Почтовый адрес заявителя _____________________________________________

______________________________________________________________________

        (с указанием индекса и адреса получения корреспонденции)

Телефон ___________, факс __________, электронная почта ______________

Государственный регистрационный  номер записи о создании  юридического

лица (ОГРН) N_____________________________________________

Свидетельство о внесении в ЕГРЮЛ: серия___ N _____ от ______20  г.

Выдано _______________________________________________________________

                (наименование регистрирующего органа)

ИНН_____________________ ОКПО _____________________

Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе:

серия______ N _______ от ______________________20  г.

Выдано _______________________________________________________________

                     (наименование налогового органа)

Заявитель в лице _____________________________________________________

                       (Ф.И.О. полностью, должность)

просит выдать лицензию на осуществление ______________________________

______________________________________________________________________

на срок __________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

    С  условиями и  требованиями  лицензирования,  а  также  законами,

правилами и  положениями,   регулирующими   осуществление данного вида

деятельности,    знаком    и    обязуюсь    выполнять.   Достоверность

представленного комплекта документов подтверждаю.

_____________________________  ___________  __________________________

   (должность руководителя)     (подпись)            (Ф.И.О.)

                                   М.П.