Приложение 3. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления Управлением по тарифам
Орловской области государственной услуги по
лицензированию заготовки, переработки и реализации
лома цветных металлов, заготовки, переработки и
реализации лома черных металлов

                             В Управление по тарифам Орловской области

                            Заявление

                   о переоформлении документа,

                 подтверждающего наличие лицензии

                     (для юридического лица)

Заявитель ____________________________________________________________

                (полное и (или) сокращенное наименование

           и организационно-правовая форма юридическою лица)

Место нахождения заявителя ___________________________________________

______________________________________________________________________

              (в соответствии с учредительными документами)

Почтовый адрес заявителя _____________________________________________

______________________________________________________________________

        (с указанием индекса и адреса получения корреспонденции)

Телефон ___________, факс __________, электронная почта ______________

Государственный регистрационный  номер записи о создании  юридического

лица (ОГРН) N_____________________________________________

Свидетельство о внесении в ЕГРЮЛ: серия___ N _____ от ______20  г.

Выдано _______________________________________________________________

                (наименование регистрирующего органа)

ИНН_____________________ ОКПО _____________________

Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе:

серия______ N _______ от ______________________20  г.

Выдано _______________________________________________________________

                     (наименование налогового органа)

Заявитель в лице _____________________________________________________

                       (Ф.И.О. полностью, должность)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии N ______

от __________, выданный ______________________________________________

на осуществление вида деятельности ___________________________________

______________________________________________________________________

в связи с: ___________________________________________________________

                 (указывается причина переоформления)

______________________________________________________________________

    В случае изменения  лицензиатом   адресов   объектов осуществления

лицензируемой  деятельности в  пределах территории субъекта Российской

Федерации указываются сведения:

    о технологии  заготовки,  переработки  и реализации  лома  цветных

(черных)  металлов  для  каждого  объекта осуществления  лицензируемой

деятельности  с  указанием  состава  используемого  оборудования и его

производительности по операциям;

    о документах, подтверждающих наличие у заявителя принадлежащих ему

на  праве  собственности  или на  ином законном  основании  земельного

участка, зданий, сооружений, оборудования, инвентаря, используемых для

осуществления  заготовки,   переработки  и  реализации   лома  цветных

металлов, а также их соответствие установленным требованиям.

_____________________________  ___________  __________________________

   (должность руководителя)     (подпись)            (Ф.И.О.)

                                   М.П.