Приложение 4. Перечень обособленных подразделений (территориально обособленных объектов) осуществления лицензируемого вида деятельности

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления Управлением по тарифам
Орловской области государственной услуги по
лицензированию розничной продажи
алкогольной продукции

                                                            Приложение

                                                           к заявлению

                                           от __________ 20  г. N ____

                          Перечень

                  обособленных подразделений

             (территориально обособленных объектов)

          осуществления лицензируемого вида деятельности

Заявитель ____________________________________________________________

      полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

          и организационно-правовая форма юридического лица

N п/п	Вид (тип), наименование территориально обособленного объекта	Место нахождения территориально обособленного объекта	Занимаемая площадь объекта (кв. м)					Наличие охранной сигнализации	Наличие сейфов для хранения документов и денег	Наличие контрольно-кассовой техники	Ограничения
			общая	торговая	складская	административно- бытовая	прочая

___________________________________________     М.П. _______________

(должность руководителя, фамилия, инициалы)             (подпись)