Приложение 8. Заявление о прекращении действия лицензии

Приложение 8
к административному регламенту
предоставления Управлением по тарифам
Орловской области государственной услуги по
лицензированию заготовки, переработки и реализации
лома цветных металлов, заготовки, переработки и
реализации лома черных металлов

                             В Управление по тарифам Орловской области

                              Заявление

                    о прекращении действия лицензии

                 (для индивидуального предпринимателя)

    Заявитель ________________________________________________________

              (фамилия, имя и (в случае, если имеется)

______________________________________________________________________

               отчество индивидуального предпринимателя)

    Место жительства _________________________________________________

          (адрес места жительства с указанием почтового индекса)

______________________________________________________________________

    Вид документа, удостоверяющего личность __________________________

серия ___________ N __________, выданный ___ _______________ _______г.

______________________________________________________________________

                             (кем выдан)

    Основной   государственный   регистрационный    номер   записи   о

государственной регистрации индивидуального предпринимателя

ОГРН

______________________________________________________________________

                (наименование регистрирующего органа)

    Идентификационный номер налогоплательщика

ИНН

______________________________________________________________________

                (наименование регистрирующего органа)

Телефон _________, факс _____________, электр. почта _________________

просит принять решение о досрочном прекращении действия лицензии

______________________________________________________________________

           (указывается лицензируемый вид деятельности)

лицензия N ______________ от ____ ______________ ________г.

в связи с прекращением осуществления лицензируемого вида деятельности.

 _______________                          __________________________

    (подпись)                                       (Ф.И.О.)

     М.П.