Приложение 3. Уведомление об использовании подземных вод для собственных нужд

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Орловской области от 18 февраля 2016 г. N 45 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Порядку реализации на территории
Орловской области прав собственников
земельных участков, землепользователей,
землевладельцев и арендаторов земельных
участков в целях использования для
собственных нужд имеющихся в
границах земельных участков
общераспространенных полезных ископаемых
и подземных вод, а также строительства
подземных сооружений
(с изменениями от 29 октября 2014 г., 18 февраля 2016 г.)

                             Уведомление

      об использовании подземных вод для собственных нужд

    1. Сведения об уведомителе:

    1.1. Для физических лиц:

Фамилия ______________________________________________________________

Имя _________________________Отчество_________________________________

Паспорт серии _______N ______________выдан ___________________________

                                                 (дата выдачи)

______________________________________________________________________

            (наименование органа, выдавшего паспорт)

Место регистрации:____________________________________________________

Почтовый адрес:_______________________________________________________

Контактный телефон:___________________________________________________

    1.2. Для юридических лиц:

Полное наименование организации:______________________________________

Почтовый адрес:_______________________________________________________

Фамилия, имя, отчество руководителя___________________________________

ОГРН__________________ИНН/КПП_________________________________________

Контактный телефон, факс:_____________________________________________

    2. Сведения об участке добычи:

Земельный участок расположен в__________________________________районе

Орловской области_____________________________________________________

                         (местоположение участка с указанием

                            ближайшего населенного пункта)

Кадастровый номер:___________________________Площадь:_______________м2

Вид права: собственность, пользование, владение, аренда

                            (ненужное зачеркнуть)

Вид и реквизиты правоустанавливающего документа на земельный  участок:

______________________________________________________________________

Сведения о собственнике  земельного  участка  (для земельных участков,

находящихся в пользовании или аренде): _______________________________

______________________________________________________________________

    3. Сведения  об  отнесении  водоносного  горизонта  к  первому  от

поверхности  и  установлении   невозможности   его  использования  для

централизованного водоснабжения:

Заключение  Отдела  геологии и  лицензирования по Брянской, Смоленской

и Орловской областям Департамента по недропользованию по Центральному

федеральному округу от ______________________N _______________________

    4. Сведения о водозаборном сооружении:

Вид водозаборного сооружения:_________________________________________

Предполагаемая глубина водозаборного сооружения:_____________________м

Планируемый среднесуточный объем водоотбора: _______________________м3

Планируемое расположение водозаборного сооружения  относительно границ

земельного участка (сооружений, построек): ___________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_____________________________                  _______________________

         (должность)             (подпись)          (И.О.Фамилия)

"____"____________________20___г.

    Примечание:   заявление   юридического   лица  подписывается   его

руководителем и заверяется печатью организации.