Приложение 1. Уведомление об использовании общераспространенных полезных ископаемых для собственных нужд

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Орловской области от 18 февраля 2016 г. N 45 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку реализации на территории
Орловской области прав собственников
земельных участков, землепользователей,
землевладельцев и арендаторов земельных
участков в целях использования для
собственных нужд имеющихся в
границах земельных участков
общераспространенных полезных ископаемых
и подземных вод, а также строительства
подземных сооружений"
(с изменениями от 29 октября 2014 г., 18 февраля 2016 г.)

                          Уведомление

       об использовании общераспространенных полезных

               ископаемых для собственных нужд

    1. Сведения об уведомителе:

    1.1. Для физических лиц:

Фамилия ______________________________________________________________

Имя _________________________Отчество_________________________________

Паспорт серии _______N ______________выдан ___________________________

                                                 (дата выдачи)

______________________________________________________________________

            (наименование органа, выдавшего паспорт)

Место регистрации:____________________________________________________

Почтовый адрес:_______________________________________________________

Контактный телефон:___________________________________________________

    1.2. Для юридических лиц:

Полное наименование организации:______________________________________

Почтовый адрес:_______________________________________________________

Фамилия, имя, отчество руководителя___________________________________

ОГРН__________________ИНН/КПП_________________________________________

Контактный телефон, факс:_____________________________________________

    2. Сведения об участке добычи:

Земельный участок расположен в__________________________________районе

Орловской области_____________________________________________________

                         (местоположение участка с указанием

                            ближайшего населенного пункта)

Кадастровый номер:___________________________Площадь:_______________м2

Вид права: собственность, пользование, владение, аренда

                            (ненужное зачеркнуть)

Вид и реквизиты правоустанавливающего документа на земельный  участок:

______________________________________________________________________

Сведения о собственнике  земельного  участка  (для земельных участков,

находящихся в пользовании или аренде): _______________________________

______________________________________________________________________

    3. Сведения  об  отсутствии   на   земельном    участке   полезных

ископаемых, запасы которых числятся на государственном балансе:

Заключение   Отдела   геологии   и    лицензирования    по   Брянской,

Смоленской  и Орловской  областям Департамента по недропользованию  по

Центральному  федеральному округу от ______________N _________________

    4. Сведения о добыче общераспространенных полезных ископаемых:

Вид полезного ископаемого: ___________________________________________

Планируемый среднегодовой объем добычи:_____________________________м3

Предполагаемый срок добычи: ___________________________лет

Предполагаемые   направления   использования   добываемого   полезного

ископаемого: _________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_____________________________                  _______________________

         (должность)             (подпись)          (И.О.Фамилия)

"____"____________________20___г.

    Примечание:   заявление   юридического   лица  подписывается   его

руководителем и заверяется печатью организации.