Приложение 4. Заявление о предоставлении выписки из государственного лесного реестра

Приложение 4
к административному регламенту
исполнения государственной функции
по ведению государственного
лесного реестра и предоставления
государственной услуги по
предоставлению выписки из
государственного лесного реестра

_______________________________________

_______________________________________

наименование органа государственной власти

Заявление
о предоставлении выписки из государственного
лесного реестра

Прошу(сим) выдать сведения_______________________________________________________

(наименование запрашиваемой информации в соответствии с

____________________________________________________________________ ____________

приказом МПР России от 20 июля 2007 года N 190 "Об утверждении перечня видов

____________________________________________________________________ ____________

информации, предоставляемой в обязательном порядке заинтересованным лицам, и условий ее предоставления"

Лесничество (лесопарк) ___________________________________________________________

Лесничество (лесопарк) ___________________________________________________________

Участковое лесничество ___________________________________________________________

N квартала _____________________________________________________________________

N выдела ______________________________________________________________________

в виде выписки из государственного лесного реестра.

Анкета заинтересованного лица:

N	Заинтересованное лицо
1	Ф.И.О. физического лица/полное наименование юридического лица
2	ИНН или реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)/документы о регистрации юридического лица, ИНН, ОКПО)
3	Адрес постоянного места жительства или преимущественного пребывания (область, город, улица, дом, корпус, квартира, в случае временной регистрации указать также и ее полный адрес) / юридический и фактический адрес
4	Ф.И.О. уполномоченного представителя, ИНН или реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
5	Документ, подтверждающий полномочия доверенного лица
	(наименование, номер и дата)
6	Для получения сведений бесплатно/ сведений, отнесенных к категории ограниченного доступа (наименование, дата, номер, орган, издавший документ)
7	Контактный телефон

Место получения (адрес для доставки почтой):

Зарегистрировано

N _____________

"____" ____________200_г.

Подпись заинтересованного лица

/____________/_________________/

Ф.И.О., подпись сотрудника, принявшего заявление