Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Орловской области от 23 апреля 2015 г. N 197 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку
оказания государственной социальной помощи
в виде социальных услуг по предоставлению
при наличии медицинских показаний путевок на
санаторно-курортное лечение и бесплатного
проезда на междугородном транспорте
к месту лечения и обратно
(с изменениями 16 июля 2012 г., 23 апреля 2015 г.)

                                  В Департамент социальной защиты

                                населения, опеки и попечительства

                                                Орловской области

                                  от ____________________________

                                            (Фамилия)

                                  _______________________________

                                         (имя, отчество)

                                  проживающего по адресу:

                                  _______________________________

                                  телефон ______________________,

                                  СНИЛС ________________________,

                                  являюсь _______________________

                                   (указать льготную категорию)

                                  Ф.И.О. представителя __________

                                  _______________________________

Заявление

    Прошу выдать мне бесплатную  путевку  на  санаторно-курортное

лечение в соответствии с рекомендуемым профилем лечения  согласно

медицинскому заключению.

    Прилагаю:

________________________                            _____________

  (подпись заявителя                                (время, дата)

представителя заявителя)

_______________________ ___________________________ _____________

(должность сотрудника,          (подпись,           (время, дата)

принявшего заявление)      расшифровка подписи)

_________________________________________________________________

                    Расписка-уведомление,

        выдаваемая филиалом или отделом КУ ОО федеральным

        льготным категориям граждан при приеме документов

         на обеспечение путевкой на санаторно-курортное

                           лечение

                    Заявление гражданина

_________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, льготная категория)

и прилагаемые  документы для  постановки на  учет по  обеспечению

путевкой на санаторно-курортное  лечение приняты  филиалом КУ ОО,

отделом КУ ОО ______________________ района.

_________, дата "___"_________20__ г., регистрационный N ________

 (время)

_________________________________________________________________

 (должность, Ф.И.О. и подпись сотрудника, принявшего заявление)