Приложение. Заявка на участие в региональном этапе конкурса инновационных стартап-компаний Центрального федерального округа в Орловской области

Приложение
к Положению
о региональном этапе конкурса
инновационных стартап-компаний Центрального
федерального округа в Орловской области

                             Заявка

             на участие в региональном этапе конкурса

            инновационных стартап-компаний Центрального

              федерального округа в Орловской области

Наименование компании:________________________________________________

Наименование проекта:_________________________________________________

                Информация о руководителе компании

Должность:____________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество:_______________________________________________

Дата рождения:________________________________________________________

Образование:__________________________________________________________

Ученая степень,/ученое звание:________________________________________

Контактные телефоны:__________________________________________________

e-mail:_______________________________________________________________

             Информация об учредителе - молодом ученом

Должность:____________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество:_______________________________________________

Дата рождения:________________________________________________________

Образование:__________________________________________________________

Ученая степень/ученое звание:_________________________________________

Контактные телефоны:__________________________________________________

e-mail:_______________________________________________________________

                         Информация о компании

Организационно-правовая форма и наименование:_________________________

Дата регистрации:_____________________________________________________

Сфера деятельности:___________________________________________________

Юридический адрес:____________________________________________________

Фактический адрес:____________________________________________________

Банковские реквизиты:_________________________________________________

Контактные телефоны:__________________________________________________

Сайт:_________________________________________________________________

                            Иная информация

В каких конкурсах участвовала компания?

В каких видах поддержки нуждается компания?

Прошу зарегистрировать _________________________________ как участника

                           (наименование организации)

регионального   этапа    конкурса    инновационных    стартап-компаний

Центрального   федерального   округа   в   Орловской области   (проект

прилагается).

______________________ _____________________ _________________________

 (Ф.И.О. руководителя     (Подпись) (М.П.)     (Расшифровка подписи)

     организации)