Приложение N 4. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Орловской области от 12 июля 2011 г. N 1232-ОЗ настоящий Закон дополнен приложением 4, вступающим в силу по истечении десяти дней со дня официального опубликования названного Закона

Приложение 4
к Закону
Орловской области
от 30 июня 2010 г. N 1087-ОЗ

Подписной лист

Выборы _____________________________________________________________________

        полное наименование представительного органа местного самоуправления

Дата голосования "___" _________ года. Список кандидатов заверен   _________

_____________________________________________________   "___" ________ года.

наименование избирательной комиссии, заверившей список кандидатов

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка кандидатов  в депутаты

__________________________________________________________________________ ,

полное наименование избирательного объединения, во главе которого находятся:

1. _________________________________________________________________________

 (фамилия, имя и   отчество, дата рождения, основное место работы или службы

кандидата, занимаемая   им   должность  (в случае отсутствия основного места

работы   или   службы - род   занятий, если   кандидат является  депутатом и

осуществляет свои полномочия на непостоянной основе - сведения   об   этом с

указанием наименования соответствующего представительного органа);

наименование   субъекта   Российской   Федерации,  района,   города,   иного

населенного   пункта, где   находится   место  жительства   соответствующего

кандидата. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости  в

подписном листе указываются сведения о судимости кандидата)

2. _________________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество, дата рождения, основное  место работы  или  службы

кандидата,  занимаемая  им должность (в   случае отсутствия основного  места

работы  или  службы - род занятий, если  кандидат   является   депутатом   и

осуществляет  свои  полномочия  на  непостоянной основе - сведения об этом с

указанием   наименования   соответствующего   представительного     органа),

наименование   субъекта   Российской   Федерации,  района,   города,   иного

населенного   пункта, где   находится   место  жительства   соответствующего

кандидата. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости  в

подписном листе указываются сведения о судимости кандидата)

3. _________________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество, дата рождения, основное место  работы  или  службы

кандидата, занимаемая им  должность (в  случае  отсутствия  основного  места

работы  или  службы - род  занятий, если   кандидат   является  депутатом  и

осуществляет свои  полномочия на непостоянной основе - сведения  об  этом  с

указанием   наименования   соответствующего   представительного     органа),

наименование   субъекта    Российской   Федерации, района,   города,   иного

населенного   пункта,  где  находится  место  жительства    соответствующего

кандидата. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости  в

подписном листе указываются сведения о судимости кандидата)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2
3

Подписной лист удостоверяю: _________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия, номер и дата  выдачи  паспорта

или документа, заменяющего  паспорт гражданина, с  указанием  наименования  и

когда выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи,

его подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель

избирательного объединения:

______________________________                _______________________________

(фамилия, имя, отчество)                       (подпись и дата ее внесения)

Специальный избирательный счет N _______ .        Тираж ______экз.".