Приложение N 3. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Орловской области от 12 июля 2011 г. N 1232-ОЗ настоящий Закон дополнен приложением 3, вступающим в силу по истечении десяти дней со дня официального опубликования названного Закона

Приложение 3
к Закону
Орловской области
от 30 июня 2010 г. N 1087-ОЗ

Подписной лист

Выборы _____________________________________________________________________

                 полное наименование выборного должностного лица

Дата голосования "____" ______________ года.

Мы,  нижеподписавшиеся, поддерживаем   выдвижение кандидатом   на  должность

выборного должностного лица местного самоуправления ________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество, дата рождения, основное место работы  или   службы

кандидата,  занимаемая им должность (в случае    отсутствия основного  места

работы или   службы - род    занятий, если   кандидат является   депутатом и

осуществляет свои полномочия на непостоянной основе - сведения об   этом   с

указанием   наименования   соответствующего     представительного   органа),

наименование   субъекта   Российской   Федерации,   района,   города,  иного

населенного  пункта, где   находится   место   жительства   соответствующего

кандидата. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости  в

подписном листе указываются сведения о судимости кандидата)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия, номер и дата выдачи  паспорта

или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием   наименования  и

кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи,

его подпись и дата ее внесения)

Кандидат на должность выборного

должностного лица местного самоуправления:

____________________________________         _______________________________

    (фамилия, имя, отчество)                (подпись и дата ее внесения)

Специальный избирательный счет N ______ . Тираж _____ экз.