Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2
к Закону
Орловской области
от 30 июня 2010 г. N 1087-ОЗ

Подписной лист

С изменениями и дополнениями от:

8 ноября 2010 г., 12 июля 2011 г.

Выборы депутатов ___________________________________________________________

                           полное наименование представительного органа

                                     местного самоуправления

Дата голосования "___" _________ года.

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

(фамилия, имя и   отчество, дата рождения, основное  место работы или службы

кандидата, занимаемая им  должность (в случае   отсутствия  основного  места

работы   или   службы - род занятий, если  кандидат является   депутатом   и

осуществляет свои полномочия на  непостоянной основе - сведения об    этом с

указанием    наименования   соответствующего   представительного    органа),

наименование   субъекта   Российской Федерации,    района,   города,   иного

населенного   пункта,  где находится   место   жительства   соответствующего

кандидата, номер избирательного округа, в котором он выдвигается.   В случае

наличия у кандидата неснятой и непогашенной    судимости в   подписном листе

указываются сведения о судимости кандидата)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2
3

Подписной лист удостоверяю:

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия, номер и дата выдачи   паспорта

или документа, заменяющего паспорт   гражданина, с указанием   наименования и

кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего  подписи,

его подпись и дата ее внесения)

Кандидат в депутаты представительного органа муниципального образования

________________________________    ___________________________________

  (фамилия, имя, отчество)                (подпись и дата ее внесения)

Специальный избирательный счет N __________________. Тираж _______ экз.";