Приложение 1. Заявление на обеспечение жилыми помещениями по договору социального найма либо в собственность бесплатно

Приложение 1
к Закону
Орловской области
от 9 сентября 2011 г. N 1272-ОЗ

                                    Главе администрации муниципального

                                    района (городского округа)

                                    от________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                                    __________________________________

                                    __________________________________

                                            (место жительства)

Заявление

    I. Общие сведения о заявителе

    Фамилия, имя, отчество____________________________________________

    Документ, удостоверяющий  личность  заявителя (кем и  когда выдан)

______________________________________________________________________

    Контактный телефон _______________________________________________

    II. Характеристика занимаемого жилого помещения

        (нужное подчеркнуть)

    Вид жилого помещения, в котором в настоящее время проживаю:

    1) жилой дом, часть дома;

    2) квартира, часть квартиры;

    3) комната.

    Форма собственности жилого помещения:

    1) частный   жилищный   фонд    (собственность    гражданина   или

юридического лица);

    2) государственный жилищный фонд;

    3) муниципальный  жилищный  фонд   (собственность   муниципального

образования).

    Назначение жилого помещения:

    1) жилищный   фонд   социального   использования    (по   договору

социального найма жилого помещения);

    2) специализированный  жилищный  фонд (служебное жилое  помещение,

общежитие, маневренный  жилой фонд,  жилое помещение  в домах  системы

социального  обслуживания  населения,   жилое   помещение   фонда  для

временных  переселенцев  (беженцев),  жилое  помещение для  социальной

защиты отдельных категорий граждан);

    3) индивидуальный   жилищный   фонд  (жилое   помещение   частного

жилищного фонда для проживания  собственника, его  семьи и (или)  иных

граждан  на  условиях   безвозмездного  пользования,  жилое  помещение

юридических  лиц  для  проживания   граждан  на   указанных   условиях

пользования);

    4) жилищный фонд  коммерческого  использования  (жилое  помещение,

которое используется для  проживания граждан  на условиях  возмездного

пользования, договора и  предоставлено собственниками  помещения лицам

во владение и (или) в пользование).

    Детальная характеристика жилого помещения:

    1) квартира в многоквартирном доме: число комнат __________, общая

площадь (кв. м) _______, жилая площадь (кв. м) ______;

    2) индивидуальный жилой дом, часть дома: число комнат ___________,

общая площадь (кв. м) _______, жилая площадь (кв. м) ________, площадь

земельного участка _______(кв. м);

    3) комната (комнаты) в коммунальной квартире: число комнат ______,

общая площадь (кв. м) ______, жилая площадь (кв. м) ______;

    4) комната (комнаты) в общежитии: площадь комнаты (комнат) (кв. м)

_________.

    III. Состав семьи, члены которой имеют право на получение субсидии

N	Фамилия, имя, отчество	Отношение к заявителю	Пол	Дата рождения

    IV. Последующее использование имеющегося жилого помещения

    Имеющееся жилое помещение  (нужное подчеркнуть):  освобождается, в

нем остаются проживать _______чел.

    V. Недвижимое имущество семьи

    Имеющееся у членов  семьи в  собственности  другое жилье  (указать

фамилию, имя, отчество  собственника,  документ, подтверждающий  право

собственности и адрес):

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

    VI. Выбираемая форма  предоставления меры  социальной поддержки по

обеспечению жильем (нужное подчеркнуть)

    Предоставление: жилого помещения в собственность бесплатно; жилого

помещения  по  договору  социального  найма;  единовременной  денежной

выплаты на приобретение или строительство жилого помещения.

    Полноту и достоверность сведений подтверждаю.

    Согласен (согласна) на  проверку информации,  сообщенной в  данном

заявлении   и   содержащейся  в   прилагаемых   документах,   органом,

предоставляющим жилье.

    С порядком  предоставления  жилых помещений, перечнем  документов,

представляемых  для   перечисления   средств   федерального   бюджета,

ознакомлен(а).

    На снятие  с учета  в качестве  нуждающегося в жилых  помещениях в

связи с обеспечением жилым помещением в форме ________________________

______________ согласен (согласна).

____________________ ______________________   "___" __________20__года

 (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

    Подлинность заявления удостоверяю

_______________ _____________________________ "___" __________20__года

   (подпись)     (расшифровка подписи лица,

                    принявшего заявление)