Приложение 2 к Порядку оказания поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства, производящим и (или) реализующим товары (работы, услуги), предназначенные для экспорта

Приложение 2
к Порядку
оказания поддержки субъектам малого и
среднего предпринимательства, производящим и
(или) реализующим товары (работы, услуги),
предназначенные для экспорта

                              В Департамент экономики Орловской области

                              _________________________________________

                               (наименование субъекта малою и среднего

                                        предпринимательства)

                              ИНН _____________________________________

                              N счета _________________________________

                              в _______________________________________

                                       (наименование банка)

                              БИК _____________________________________

                              кор/сч __________________________________

                              в лице __________________________________

                              ________________________________________,

                                  (должность, Ф.И.О. руководителя)

                              действующего на основании _______________

                              _________________________________________

                                       (реквизиты документа)

                               Заявление

                        о предоставлении субсидии

    Прошу принять заявку ______________________________________________

     (наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

в  рамках  долгосрочной  областной  целевой  программы  "О  развитии  и

поддержке малого и среднего предпринимательства в Орловской  области на

2009-2011 годы" на субсидирование части затрат ________________________

_______________________________________________________________________

 (указать вид затрат, подлежащих субсидированию в строгом соответствии

 с пунктом 1.1 Порядка оказания поддержки субъектам малого и среднего

     предпринимательства. производящим и (или) реализующим товары

           (работы, услуги), предназначенные для экспорта)

из областного бюджета в 20__ году.

    Сообщаю информацию по основным показателям  финансово-хозяйственной

деятельности предприятия за 2009-20__ годы согласно следующей таблице*:

    * Начиная   с   года    государственной   регистрации   в   органе,

осуществляющем   государственную    регистрацию   юридических   лиц   и

индивидуальных предпринимателей.

N п/п	Наименование показателя	Значение показателя по годам
		2008	2009	2010	2011
1	Доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, иностранных граждан, вещественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов в уставном (складочном) капитале (паевом фонде)
2	Доля участия, принадлежащая одному или нескольким юридическим лицам, не являющимся субъектами малого и среднего предпринимательства в уставном (складочном) капитале (паевом фонде)
3	Доля участия в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) хозяйственных обществ, деятельность которых заключается в практическом применении (внедрении) результатов интеллектуальной деятельности
4	Выручка от реализации продукции (работ, услуг), тыс. руб.
5	Выручка от реализации продукции (работ, услуг), предназначенной для экспорта, тыс. руб.
6	Доля выручки от реализации продукции (работ, услуг). предназначенных для экспорта, в общей выручке предприятия %
7	Число занятых на предприятии (среднегодовых работников), чел.
8	Среднегодовая заработная плата работников на предприятии, тыс. руб./чел.
9	Объем привлеченных кредитов (займов), тыс. руб.. в том числе: на срок до 2 лет на срок до 5 лет на срок до 8 лет
10	Режим налогообложения
11	Объем налоговых отчислений в бюджеты всех уровней, тыс. руб., в том числе: в федеральный бюджет в областной бюджет в местный бюджет

    С условиями предоставления  субсидий,  установленными  долгосрочной

областной целевой программой "О развитии и поддержке  малого и среднего

предпринимательства   в   Орловской    области    на   2009-2011 годы",

утвержденной постановлением  Коллегии  Орловской области  от 27 февраля

2009 года N 49. ознакомлен и согласен.

    Достоверность предоставляемой информации гарантирую.

_________________________________ _____________ _______________________

(должность руководителя субъекта    (подпись)          (Ф.И.О.)

       малого и среднего

     предпринимательства)

"___"___________20__г.                       М.П.