Приложение. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Орловской области от 3 декабря 2010 г. N 1149-ОЗ настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении десяти дней со дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Закону Орловской области
"О референдуме Орловской области"

Подписной лист

С изменениями и дополнениями от:

3 декабря 2010 г.

_________________________________________________________________________

   (Наименование общественного объединения, образовавшего инициативную

              группу; заполняется в соответствующем случае)

Номер регистрационного свидетельства	Дата регистрации инициативной группы

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении референдума Орловской области с формулировкой вопроса (вопросов):

     ___________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнитель- но число и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Под- пись	Дата внесения подписи
1
2 n

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, дата  рождения,  адрес  места

 жительства,  серия,  номер  и  дата  выдачи   паспорта   или   документа,

 заменяющего   паспорт   гражданина,   собственноручная      подпись лица,

              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы_________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

 гражданина, собственноручная подпись уполномоченного инициативной группы

                          и дата ее внесения)