Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Порядку
оказания адресной социальной помощи
неработающим пенсионерам в 2011 году

                                     Директору бюджетного учреждения

                                    социального обслуживания населения

                                   Орловской области "Центр социального

                                         обслуживания населения

                                   ____________________________ района"

                                   ____________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                                   ____________________________________

                                   (место регистрации: почтовый индекс,

                                        район (город) улица, дом,

                                           корпус, квартира)

                                   Номер телефона: ____________________

                                   Паспорт: ___________________________

                                   ____________________________________

                                        (серия, номер, кем выдан,

                                               дата выдачи)

                             Заявление

    Прошу оказать адресную социальную помощь для ______________________

_______________________________________________________________________

    Состав семьи:

	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Род занятий	Доход

    Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

    К заявлению прилагаю:

    1. ________________________________________________________________

    2. ________________________________________________________________

    3. ________________________________________________________________

    Прошу перечислить назначенную адресную социальную помощь

_______________________________________________________________________

          (номер счета и отделения Сберегательного банка

         Российской Федерации или отделения почтовой связи)

"___"____________2011 года                       ______________________

                                                   (подпись заявителя)