Приложение 2. Список на выплату адресной социальной помощи неработающим пенсионерам в 2011 году

Приложение 2
к Порядку
оказания адресной социальной помощи
неработающим пенсионерам в 2011 году

          Утверждаю                             Согласовано

  Руководитель Департамента               Начальник управления ПФР

здравоохранения и социального         _______________ в районе (городе)

 развития Орловской области

______________ А.И. Медведев          _________________________ (Ф.И.О)

        (подпись)                               (подпись)

  "___"__________2011 года                 "___"__________2011 год

                             Список

              на выплату адресной социальной помощи

              неработающим пенсионерам в 2011 году

N	Фамилия, имя, отчество	Место жительства (почтовый индекс, адрес) получателя адресной социальной помощи	пенсионного дела	Вид пенсии (трудовая пенсия по старости, пенсия по инвалидности)	Размер получаемой пенсии, рублей	Состав семьи (количество человек)	Среднедушевой доход на одного члена семьи (руб.)	Размер адресной социальной помощи (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1.
2.
3.
4.
5.
	Итого

Директор бюджетного учреждения социального

обслуживания населения Орловской области

"Центр социального обслуживания населения

_____________________________ района"

                                ______________ ______________________

                                    подпись    (расшифровка подписи)

Дата

М.П.