Приложение N 4. Характеристика территориально обособленного объекта

Приложение N 4
к административному регламенту
администрации города Орла по выдаче
Согласования на розничную продажу алкогольной продукции
в территориально обособленном объекте торговли, расположенном
на территории муниципального образования "Город Орел"

                            Характеристика

                территориально обособленного объекта

    Заявитель ________________________________________________________

                       (сокращенное наименование организации)

вид (тип) объекта, наименование: _____________________________________

стационарный (временный) объект ______________________________________

ассортимент алкогольной продукции (нужное подчеркнуть):

    - все виды алкогольной продукции;

    - алкогольная продукция  с содержанием  этилового  спирта не более

15% объема готовой продукции;

адрес объекта: _______________________________________________________

телефон: _____________________________________________________________

время продажи алкогольной продукции __________________________________

Общая площадь объекта (кв.м): __________, в том числе: ______________,

                            (торговый зал)

_____________________________________, _______________________________

         (складские помещения)            (административно-бытовое)

Руководитель (ответственное лицо) объекта ____________________________

Принадлежность площадей занимаемых объектом __________________________

                                           (собственная, арендованная)

Арендодатель _________________________________________________________

                        (организация, физическое лицо)

    Наличие   мест   повышенной   опасности   (вокзалы,   автовокзалы,

автостанции, аэропорты, рынки  (в том числе оптовые  продовольственные

рынки),  парки и  зоны отдыха,  объекты военного  назначения, детские,

образовательные,   медицинские   организации,  культовые   учреждения,

организации   культуры,   физкультурно-оздоровительные  и   спортивные

сооружения и прилегающие к ним территории), на допустимом расстоянии к

которым расположен объект: ___________________________________________

    Наличие охранной сигнализации: ___________________________________

    Наличие сейфа для хранения документов и денег ____________________

    Наличие инженерных коммуникаций __________________________________

Достоверность представленных сведений подтверждаю:

Подпись заявителя ______________________

                        (печать)