Приложение. Заявление

Приложение
к Положению
о порядке выплаты пенсии по старости спасателям
государственного казенного учреждения Орловской области
"Отряд аварийно-спасательной и противопожарной службы",
проработавшим в качестве спасателей профессиональных
аварийно-спасательных служб, профессиональных аварийно-
спасательных формирований Орловской области, участвовавшим
в ликвидации чрезвычайных ситуаций, а также пожарным
государственного казенного учреждения Орловской области
"Отряд аварийно-спасательной и противопожарной службы"

                                   В Департамент здравоохранения

                              и социального развития Орловской области

                              ________________________________________

                                  (фамилия и инициалы заявителя)

                              ________________________________________

                              Домашний адрес: ________________________

                              ________________________________________

                              Телефон: _______________________________

                             Заявление

    В соответствии с  Законом Орловской  области от 9 марта  2006 года

N 588-ОЗ  "О  защите  населения  и  территорий  Орловской  области  от

чрезвычайных  ситуаций  межмуниципального  и регионального  характера"

(либо  Законом  Орловской  области  от 2 декабря 2005 года N 554-ОЗ "О

пожарной  безопасности  в  Орловской  области")  прошу  назначить  мне

______________________________________________________________________

               (Ф.И.О., последняя занимаемая должность)

пенсию по старости.

    Пенсию прошу перечислять в _______________________________________

                                (наименование кредитной организации)

на мой счет N ________________________________________________________

    К заявлению прилагаю:_____________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

"___" _______________ г.                 _____________________________

                                              (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "___" ____________________ г.

-------------------------- Линия отреза ------------------------------

                   Департамент здравоохранения и

               социального развития Орловской области

                       Расписка-уведомление

       о регистрации заявления о назначении пенсии по старости

    Заявление о  назначении пенсии по  старости принято  Департаментом

здравоохранения и социального развития Орловской области

____________________________________               ___________________

  (фамилия и инициалы специалиста)                 (число, месяц, год)

    Решение о  назначении пенсии  будет вынесено в  течение 10 дней со

дня обращения  со всеми  необходимыми  документами. По  всем вопросам,

связанным  с  назначением  и выплатой  пенсии  по старости,  Вы можете

обратиться лично либо по телефону ___________________________________.

Дата обращения "___" ____________ 20 __ года     _____________________

                                                  (подпись заявителя)

Дата регистрации "___"______ 20 __ года N регистрации ________________

_____________________

(подпись специалиста)