Приложение 2. Конкурсная документация для проведения конкурса по отбору страховых медицинских организаций для осуществления обязательного медицинского страхования неработающего населения Орловской области

Приложение 2
к Регламенту комиссии по
конкурсному отбору страховых медицинских
организаций

Конкурсная документация
для проведения конкурса по отбору страховых медицинских организаций
для осуществления обязательного медицинского страхования неработающего
населения Орловской области

Для участия в конкурсе страховые медицинские организации должны до истечения указанного в информационном сообщении о проведении конкурса срока представить в Конкурсную комиссию следующие документы в запечатанном конверте:

а) заявку на участие в конкурсе по выбору страховщика для осуществления обязательного медицинского страхования неработающего населения Орловской области по установленной форме с приложением описи документов, находящихся в конверте (форма 1);

б) сведения об организации (форма 2) и нотариально заверенную копию лицензии с приложением копий заключенных договоров обязательного медицинского страхования;

в) нотариально заверенные копии учредительных документов и свидетельства о государственной регистрации;

г) справку налогового органа, подтверждающую отсутствие у страховой медицинской организации задолженности по налогам и сборам по состоянию на последнюю отчетную дату либо нотариально заверенную копию свидетельства об уплате налогов за 2002 год и 1-й квартал 2003 года;

д) копию баланса страховой медицинской организации, заверенную налоговым органом, за предшествующий год до даты проведения конкурса с приложением отчета о финансовых результатах, отчета о платежеспособности, отчета о формировании страховых резервов;

е) отчеты о балансовой прибыли на последнюю отчетную дату (форма 3);

ж) сведения о капитале организации по состоянию на последнюю отчетную дату (форма 4);

з) сведения об активах (вложениях) страховой медицинской организации на последнюю отчетную дату (форма 5);

и) сведения об опыте работы (форма 6);

к) пояснительную записку, содержащую комментарии к направленным документам, сведения о структуре страховой медицинской организации, об опыте работы с медицинскими учреждениями, техническом и программном оснащении, ведении персонифицированного учета объемов медицинской помощи, оплаченной из средств ОМС, а также другой существенной информации, отраженной в критериях оценки конкурсного предложения;

л) копию последнего аудиторского заключения по результатам проверки деятельности страховой медицинской организации (при его наличии);

м) список аффилированных лиц страховщика.

Форма 1

Заявка
на участие в открытом конкурсе по отбору страховой медицинской
организации для осуществления обязательного медицинского страхования
неработающего населения Орловской области

от

_____________________________________________________________________

         полное наименование юридического лица, подавшего заявку

Изучив условия открытого конкурса по отбору страховой медицинской организации для осуществления обязательного медицинского страхования неработающего населения Орловской области, направляем необходимые документы на участие в конкурсе, в т.ч.:

1. Сведения об организации - на ___л.

2. Нотариально заверенную копию лицензии на обязательное медицинское страхование с приложением копий договоров обязательного страхования (при их наличии) на ______ листах.

3. Нотариально заверенные копии учредительных документов и свидетельства о государственной регистрации на __________ листах.

4. Копию уведомления о постановке на налоговый учет и справку налогового органа, подтверждающую отсутствие у страховой медицинской организации задолженности по налогам и сборам по состоянию на последнюю отчетную дату либо нотариально заверенную копию свидетельства об уплате налогов за 2002 год и 1-й квартал 2003 года.

5. Копию баланса страховой организации, заверенную налоговым органом, за предшествующий год до даты проведения конкурса с приложением отчета о финансовых результатах (форма 2), отчета о платежеспособности (форма 6), отчета о формировании страховых резервов (форма 8)(*) на ____ листах.

6. Отчеты о балансовой прибыли на последнюю отчетную дату.

7. Сведения о капитале организации по состоянию на последнюю отчетную дату.

8. Сведения об активах (вложениях) страховой организации по состоянию на последнюю отчетную дату.

9. Сведения об опыте работы на _____ листах.

10. Пояснительную записку, содержащую комментарии к направленным документам, сведения о структуре страховой медицинской организации, об опыте работы с медицинскими учреждениями, техническом и программном оснащении, ведении персонифицированного учета объемов медицинской помощи, оплаченной из средств ОМС, а также другой существенной информации, отраженной в критериях оценки конкурсного предложения - на ____ листах.

11. Копию последнего аудиторского заключения по результатам проверки деятельности страховой организации (при его наличии) - на ______ листах.

12. Список аффилированных лиц страховщика.

13. В случае признания нашей организации победителем конкурса обязуемся в течение 5 (пяти) дней с момента получения уведомления конкурсной комиссии о признании победителем конкурса заключить договор обязательного медицинского страхования неработающего населения Орловской области.

Подпись уполномоченного лица ___________________ _______________

                                     Подпись           Ф.И.О.

М.П. "___" _________________ 2003 г.

Форма 2

Сведения об организации

Полное наименование организации
Сокращенное наименование организации
Дата и номер свидетельства о государственной регистрации
Место государственной регистрации
Организационно-правовая форма
Юридический адрес организации
Фактический адрес организации
Идентификационный номер налогоплательщика
Телефоны
Факс
Адрес электронной почты
Срок действия лицензии
Основные виды деятельности
Сведения о руководителе организации: Ф.И.О., образование, опыт работы на руководящих должностях, опыт работы в страховом бизнесе
Сведения о главном бухгалтере организации: Ф.И.О., образование, опыт работы на руководящих должностях, опыт работы в обязательном медицинском страховании
Сведения об акционерах (учредителях)

Приложения:

1. Справка о численном составе и квалификации персонала СМО.

2. Копия диплома об образовании руководителя СМО (филиала СМО).

3. Копия трудовой книжки руководителя СМО (филиала СМО).

4. Данные о количестве и структуре основных средств и правовой статус имущества.

Подпись уполномоченного лица ___________________ _______________

                                  Подпись              Ф.И.О.

М.П.           "___"_________________ 2003 г.

Форма 3

Отчеты по балансовой прибыли

Год	Балансовая прибыль, тыс. руб.
2000
2001
2002

Подпись уполномоченного лица ___________________ _______________

                                    Подпись            Ф.И.О.

М.П.   "___"_________________ 2003 г.

Форма 4

Сведения о капитале организации
(по состоянию на последнюю отчетную дату)

NN п/п	Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя
1	Уставный капитал	руб.
2	Доля уставного капитала, оплаченного денежными средствами	%%
3	Доля нерезидентов в уставном капитале	%%
4	Собственный капитал	руб.
5	Страховые резервы	руб.
6	Прочие пассивы	руб.

Подпись уполномоченного лица ___________________ _______________

                                    Подпись            Ф.И.О.

М.П.   "___"_________________ 2003 г.

Форма 5

Сведения об активах (вложениях)страховой организации
(по состоянию на последнюю отчетную дату)

NN п/п	Вид актива	Балансовая стоимость, тыс. руб.
1	Стоимость государственных ценных бумаг
2	Стоимость банковских вкладов (депозитов), в том числе удостоверенных депозитными сертификатами и векселей банков
3	Финансовые вложения в дочерние, зависимые и другие организации
4	Стоимость недвижимого имущества
5	Денежные средства
6	Прочие активы
	ВСЕГО АКТИВОВ

Подпись уполномоченного лица ___________________ _______________

                                    Подпись          Ф.И.О.

М.П.      "___"_________________ 2003 г.

Форма 6

Сведения об опыте работы

1. Продолжительность работы по обязательному медицинскому страхованию (ОМС), в том числе по ОМС неработающих граждан ____________________________________________________

2. Количество работников СМО, прошедших повышение квалификации или специализацию по ОМС _____________________________________________________________________

3. Численность застрахованных по ОМС:

	на 01. 01. 2002 г.	на 01. 01.2003 г.
Работающих
Неработающих

4. Количество действующих договоров по ОМС на начало 2003 года.

5. Обеспеченность полисами по группам населения:

Группы населения	на 01. 01. 2002 г.	на 01. 01.2003 г.

6. Количество договоров за отчетный период, по которым обязательства прекращены:

- по требованию СМО _____________________________________

- по требованию страхователя _______________________________

7. Количество застрахованных, обратившихся за помощью в СМО за 2002 год и I квартал 2003 года _______________________________________ ____________________________________.

8. количество медицинской документации, подвергнутой экспертной оценке за 2002 год и I квартал 2003 года ___________________________________________________________________

9. Количество компьютеров, находящихся на балансе СМО __________________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов в документе приведена в соответствии с источником

5. Наличие отдельного помещения для приема застрахованных в филиале СМО (да; нет) ___

6. Количество врачей-экспертов, работающих на полную ставку в СМО (с указанием специальности, стажа работы, квалификационной категории, стажа работы в СМО_______________________________________________

7. Сумма финансовых санкций, предъявленных к ЛПУ за некачественное оказание помощи застрахованным ___________________________________

8. Наименование банков, в которых открыты расчетные и иные счета:

Вид счета	Наименование банка (филиала)

9. Данные об аудиторских проверках за последние 2 года:

Наименование аудиторской организации	Дата проверки

10. Структура организации (с указанием структурных подразделений в муниципальных образованиях):

Центральный офис, филиал, представительство	Место нахождения	Обеспеченность компьютерами

11. Данные об участии в судебных разбирательствах по средствам ОМС за последние 3 года:

Истец	Ответчик	Предмет иска	Результат

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов в документе приведена в соответствии с источником

14. Сведения о лицах, уполномоченных действовать от имени участника конкурса и обладающих правом подписи документов:

Ф.И.О	Должность	Телефон

Приложение:

1. Копия справки (информационного письма) ИМНС об открытых счетах в банках.

2. Реестр действующих договоров с ЛПУ.

3. Реестр действующих договоров обязательного медицинского страхования, в т. ч. неработающего населения.

Подпись уполномоченного лица ___________________ _______________

                                     Подпись         Ф.И.О.

М.П.      "___"_________________ 2003 г.