Приложение 12. АКТ медико-экономического контроля лекарственной помощи, оказанной

Приложение 12
к Порядку организации и проведения
медико-экономического контроля за назначением
и обеспечением лекарственными средствами отдельных
категорий граждан, имеющих право на получение
государственной социальной помощи
на территории Орловской области

АКТ
медико-экономического контроля лекарственной помощи, оказанной

                  ___________________ _________________

                  (Ф.И.О. пациента)    (Дата рождения)

          _______________________ _______________________ СНИЛС

              (Полис ОМС)

             в ____________________ период __________ 200 г.

             (Наименование ЛПУ)

Данные, полученные в результате технологического контроля реестра отпущенных лекарственных средств									Результат медико- экономического контроля медицинских карт амбулаторных больных
N п/п	Ф.И.О. врача	Код должно- сти врача	Дата выписки ЛС	N рецепта	Дата отпу- ска ЛС	Код МКБ- 10	Наименова- ние лекарстве- нного средства, дозировка	Кол- во упако- вок	Код ошибки, допущен- ной при выписке ЛС в ЛПУ	Не подлежат оплате из средств ОМС следующие посещения
										Дата посеще- ния в мед. карте	Код ошиб- ки
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Ито го:	Кол-во врачей, допусти- вших ошибки в данном периоде	X	Кол-во посещений в мед. карте в данном периоде	Кол-во ЛС, выписан- ных в данный период	X	X	X	X	Кол- во ЛС, выписан- ных с ошибками	Кол-во посеще- ний, не подл, оплате из средств ОМС	X

     Примечание.

     Не подлежит оплате из средств ОМС _____ посещений.

     Врач-эксперт ТФОМС ______________ ____________

                          (Ф.И.О.)      (Подпись)

     Дата проведения экспертизы "____" ________________ 200 г.