Приложение N 13. Порядок организации и проведения медико-экономического контроля объемов и качества медицинской помощи, оказанной работающим гражданам (лицам, работающим в бюджетной сфере), застрахованным по омс, при дополнительной диспансеризации

Приложение N 13
к Территориальной программе
государственных гарантий оказания гражданам РФ
бесплатной медицинской помощи на территории
Орловской области на 2007 год

Порядок
организации и проведения медико-экономического контроля объемов и
качества медицинской помощи, оказанной работающим гражданам (лицам,
работающим в бюджетной сфере), застрахованным по омс, при дополнительной
диспансеризации

1. Общие положения

1.1. Настоящий Порядок разработан в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации "О порядке предоставления в 2006 году из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий на проведение дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях" от 31.12.05 N 868; письмом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации "О дополнительной диспансеризации" от 14.08.06 N 4374-РХ; "Порядком проведения ведомственного и вневедомственного контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества", принятым на территории Орловской области; "Регламентом информационного взаимодействия между лечебно-профилактическими учреждениями, страховыми медицинскими организациями, работающими в системе обязательного медицинского страхования (далее ОМС), Орловским территориальным фондом обязательного медицинского страхования и управлением здравоохранения департамента социальной политики Орловской области по учету медицинской помощи, оказанной застрахованному населению в рамках территориальной программы ОМС" от 24.01.06 (с дополнениями от 20.06.06.) и другими нормативными актами.

1.2. Настоящий Порядок устанавливает единые организационные и методические принципы организации и проведения медико-экономического контроля объемов и качества медицинской помощи, оказанной работающим гражданам (лицам, работающим в бюджетной сфере), застрахованным по ОМС, при дополнительной диспансеризации.

1.3. Порядок определяет конкретное содержание и механизмы реализации ответственности, которую несут лечебно-профилактические учреждения (далее ЛПУ) за объем и качество медицинской помощи, оказанной работающим гражданам (лицам, работающим в бюджетной сфере), при проведении дополнительной диспансеризации; ответственности Территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее Фонд) за осуществление медико-экономического контроля объемов и качества медицинской помощи, оказанной работающим гражданам (лицам, работающим в бюджетной сфере), при проведении дополнительной диспансеризации, а также целевым и рациональным расходованием средств обязательного медицинского страхования направляемых на финансирование расходов по проведению дополнительной диспансеризации.

2. Полномочия и компетенция Фонда:

- организация и осуществление, в рамках договоров о финансировании Фондом расходов по проведению дополнительной диспансеризации граждан, медико-экономического контроля объемов и качества медицинской помощи, оказанной при проведении дополнительной диспансеризации штатными врачами-экспертами, а также путем привлечения врачей-экспертов страховых медицинских организаций (далее СМО), внештатных экспертов, включенных в Регистр внештатных врачей-экспертов;

- определение соответствия выставленных к оплате счетов за медицинские услуги, оказанные при проведении дополнительной диспансеризации их истинному объему и качеству;

- информирование органов управлением здравоохранения, территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по Орловской области о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности ЛПУ;

- расторжение договоров на финансирование расходов по проведению дополнительной диспансеризации в случае выявления неоднократных и серьезных нарушений, допущенных при проведении дополнительной диспансеризации;

- в случае нарушения ЛПУ условий договора полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг при проведении дополнительной диспансеризации.

3. Полномочия и компетенция ЛПУ

- ЛПУ предоставляют медицинскую помощь при проведении дополнительной диспансеризации в соответствии с лицензией на перечень работ и услуг, входящих в медицинскую деятельность;

- медицинская помощь (медицинские услуги) при дополнительной диспансеризации оказывается врачами специалистами, имеющими соответствующие сертификаты, при условии, что срок их выдачи (подтверждения) не превышает 5 лет;

- медицинская помощь оказывается в соответствии со стандартами медицинской помощи, а при их отсутствии в соответствии с приказами министерства здравоохранения, клиническими рекомендациями, утвержденными в установленном порядке;

- ЛПУ ведет учет медицинской помощи, оказанной гражданам при проведении дополнительной диспансеризации, застрахованным по ОМС, используя утвержденные статистические учетные формы и инструкции к ним;

ЛПУ ведет учет медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС, включая учет дополнительной диспансеризации работающих граждан, в виде единой электронной базы данных, в течение отчетного периода (календарный месяц) по законченному случаю на дату окончания лечения (дату завершения дополнительной диспансеризации);

- ЛПУ формирует Реестр счетов работающих граждан (лиц, работающих в бюджетной сфере), прошедших дополнительную диспансеризацию программным способом на основе реестра счетов медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам по программе ОМС в электронном виде и на бумажном носителе.

4. Организации и проведения медико-экономического контроля объемов и качества медицинской помощи, оказанной работающим гражданам (лицам, работающим в бюджетной сфере), застрахованным по ОМС, при дополнительной диспансеризации

4.1 Медико-экономический контроль осуществляется с целью:

- проверки соответствия оказанной медицинской помощи договорным обязательствам и принятому Стандарту дополнительной диспансеризации;

- проверки правильности оформления счетов;

- выявления случаев дублирования счетов;

- выявления случаев включения в счета лиц, не подлежащих дополнительной диспансеризации;

- проверки соответствия оказанной медицинской помощи, утвержденным нормам правилам;

- анализа медико-экономической и статистической информации.

4.2 Медико-экономический контроль объемов и качества медицинской помощи, оказанной при дополнительной диспансеризации, проводится по данным предъявленных к оплате Реестров счетов работающих граждан (лиц, работающих в бюджетной сфере), прошедших дополнительную диспансеризацию.

4.3 Медико-экономическому контролю подлежат все предъявленные к оплате Реестры счетов работающих граждан (лиц, работающих в бюджетной сфере), прошедших дополнительную диспансеризацию, сплошным методом специалистами отделов информатизации и штатными врачами-экспертами Фонда.

4.4. Медико-экономический контроль объемов и качества медицинской помощи, оказанной при дополнительной диспансеризации, включает в себя:

- технологический контроль с использованием автоматических компьютерных систем;

- медико-экономическую экспертизу реестров счетов неавтоматическим способом;

- медико-экономическую экспертизу медицинских документов работающих граждан (лиц, работающих в бюджетной сфере), прошедших дополнительную диспансеризацию.

4.5. Технологический и медико-экономический контроль реестров счетов может быть первичным, отложенным, повторным. Медико-экономическая экспертиза медицинских документов работающих граждан (лиц, работающих в бюджетной сфере), прошедших дополнительную диспансеризацию, может быть отложенной и повторной.

По результатам технологического контроля и медико-экономической экспертизы реестров, медико-экономической экспертизы медицинских документов работающих граждан (лиц, работающих в бюджетной сфере), прошедших дополнительную диспансеризацию, оплата счетов отклоняется до устранения дефектов.

Результат технологического контроля реестров счетов оформляется Актом технологического (первичного, отложенного, повторного) контроля файла реестра работающих граждан (лиц, работающих в бюджетной сфере), прошедших дополнительную диспансеризацию (Приложение 1) и Протоколом технологического (первичного, отложенного, повторного) контроля файла реестра работающих граждан (лиц, работающих в бюджетной сфере), прошедших дополнительную диспансеризацию (Приложение 2).

4.6. Медико-экономическая экспертиза реестров счетов лиц, прошедших дополнительную диспансеризацию, осуществляется сплошным методом штатными врачами экспертами Фонда. При проведении медико-экономической экспертизы выборочно осуществляется сравнение данных включенных в реестры счетов лиц, прошедших дополнительную диспансеризацию данным, включенным в агрегированную базу медицинских услуг.

Результат медико-экономической экспертизы реестров счетов оформляется Актом медико-экономической (первичной, отложенной, повторной) экспертизы файла реестра работающих граждан (лиц, работающих в бюджетной сфере), прошедших дополнительную диспансеризацию (Приложение 3).

4.7. Медико-экономическая экспертиза медицинских документов лиц, прошедших дополнительную диспансеризацию, проводится по данным первичной медицинской документации (медицинская карта амбулаторного больного) и. данным индивидуальных счетов (карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина) путем сравнения их с данными, включенными в Реестры счетов работающих граждан (лиц, работающих в бюджетной сфере), прошедших дополнительную диспансеризацию. Медико-экономическая экспертиза медицинских документов лиц, прошедших дополнительную диспансеризацию проводится в условиях отдела экспертизы качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных Фонда (филиалов Фонда).

Медико-экономическая экспертиза медицинских документов лиц, прошедших дополнительную диспансеризацию осуществляется с целью:

- проверки соответствия предъявленных реестров (счетов) данным, включенным в карту учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина и данным, включенным в медицинские карты амбулаторных больных;

- выявления случаев несвоевременного оказания медицинской помощи и (или) медицинской помощи ненадлежащего объема и качества;

- выявления случаев неоднократного переоформления медицинских карт амбулаторных больных, приводящее к потере информации о больном и его заболеваниях, невозможности оценить состояние здоровья, искажению статистической информации.

Результаты медико-экономической экспертизы медицинских документов лиц, прошедших дополнительную диспансеризацию, оформляются Актом медико-экономической экспертизы медицинских документов работающих граждан (лиц, работающих в бюджетной сфере), прошедших дополнительную диспансеризацию (отложенной, повторной) (Приложение 4).

4.8. Результаты технологического контроля, медико-экономической экспертизы реестров счетов, медико-экономической экспертизы медицинских документов вносятся в Акт отказов (Приложение 5).

4.9. При осуществлении экспертной деятельности Фонд (филиалы фонда) использует в качестве инструмента настоящий Порядок и Справочник кодов ошибок, выявляемых при проведении контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества (Приложение 6).

4.10. В случае выявления дефектов, обозначенных в Справочнике кодов ошибок, выявляемых при проведении контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества, оплата счетов по ошибочным позициям отклоняется.

4.11. В адрес ЛПУ направляется Уведомление к счету, копии Актов отказов, Актов и Протоколов технологического контроля, Актов медико-экономической экспертизы реестров счетов, медико-экономической экспертизы медицинских документов лиц, прошедших дополнительную диспансеризацию.

4.12. В процессе проведения медико-экономической экспертизы медицинских документов Фонд осуществляет проверку соответствия медицинской помощи, оказанной при дополнительной диспансеризации, утвержденным нормам и правилам. В случаях нарушений норм и правил Фонд формирует Сводный реестр ошибок, выявленных при проведении медико-экономической экспертизы медицинских документов работающих граждан (лиц, работающих в бюджетной сфере) прошедших дополнительную диспансеризацию (Приложение 8) и направляет его в адрес СМО с рекомендацией произвести удержания стоимости посещений по ОМС.

4.13. Фонд имеет право проводить отложенную, повторную технологическую и медико-экономическую экспертизу реестра счетов, повторную медико-экономическую экспертизу медицинских документов лиц, прошедших дополнительную диспансеризацию, в течение 3-х лет от даты предъявления счета.

5. Перечень нарушений и дефектов, не подлежащих оплате в системе обязательного медицинского страхования

5.1. Отказ администрации лечебного учреждения от проведения медико-экономического контроля объемов и качества медицинской помощи, оказанной работающим гражданам (лицам, работающим в бюджетной сфере), застрахованным по ОМС, при дополнительной диспансеризации

- отклонение от оплаты счета - 100%.

5.2. Отсутствие без уважительной причины медицинских документов, утвержденных Министерством здравоохранения форм, подтверждающих факт оказания медицинской помощи и ее качества:

- отклонение от оплаты - 100% стоимости случая диспансеризации и 100% стоимости посещений по ОМС в структуре данного случая диспансеризации.

5.3. Дефект оформления медицинской документации, приведший к невозможности оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи, результаты ДД (отсутствие обязательных лабораторных и инструментальных обследований, цитологических, гистологических исследований, отсутствие обязательных осмотров специалистов, короткие малоинформативные дневники, отсутствие итогов диспансеризации):

- отклонение от оплаты - 100% стоимости случая диспансеризации и 100% стоимости некачественно выполненных посещений по ОМС.

5.4. Завышение объема медицинских услуг:

- выставленные счета за фактически не оказанные медицинские услуги;

- включение в реестры счета лиц, не подлежащих дополнительной диспансеризации;

- неоднократное включение законченных случаев диспансеризации в Реестры счетов работающих граждан (лиц, работающих в бюджетной сфере), прошедших дополнительную диспансеризацию;

- выставленные счета за услуги, не предусмотренные территориальной программой обязательного медицинского страхования;

- несоответствие данных о пациенте, включенных в агрегированную базу медицинской помощи данным о пациенте, включенным в реестры счета лиц, прошедших дополнительную диспансеризацию;

- неоднократное переоформление медицинских карт граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию;

- отклонение от оплаты - 100% стоимости случая диспансеризации и 100% стоимости посещений по ОМС.

5.5. Низкое качество проведения дополнительной диспансеризации:

- невыполнение, или некачественное выполнение показанных пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий при основном и сопутствующем заболеваниях, необходимых для оценки состояния здоровья, подведения итогов дополнительной диспансеризации;

- некачественный сбор информации о больном и его заболевании, формальное динамическое наблюдение, приведшие к невозможности оценить состояние здоровья, подвести итоги дополнительной диспансеризации -

- отклонение от оплаты 100% стоимости случая диспансеризации и 100% стоимости некачественно выполненных посещений по ОМС.

5.6. Обоснованная жалоба больного на некачественное оказание медицинской помощи при проведении дополнительной диспансеризации -

- отклонение от оплаты 100% стоимости случая диспансеризации и 100% стоимости некачественно выполненных посещений по ОМС.

5.7. Взимание платы с застрахованных граждан за медицинские услуги, оказываемые при проведении дополнительной диспансеризации, а также необходимые для уточнения состояния здоровья гражданина и подведения итогов дополнительной диспансеризации -

- отклонение от оплаты 100% стоимости случая диспансеризации и 100% стоимости посещений;

- предъявление претензий и исков медицинским учреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам при проведении дополнительной диспансеризации.

6. Урегулирование спорных вопросов

ЛПУ предоставляется возможность, после получения Акта отказов, устранить выявленные дефекты, направить в Фонд Акт претензий (Приложение 7) и медицинские документы лиц, прошедших дополнительную диспансеризацию, с просьбой провести повторную медико-экономическую экспертизу медицинских документов и вернуться к оплате счета по отклоненным позициям.

Фонд после проведения повторной медико-экономической экспертизы медицинских документов оформляет Акт медико-экономической экспертизы медицинских документов работающих граждан (лиц, работающих в бюджетной сфере) прошедших дополнительную диспансеризацию (Приложение 4) и, в случае устранения дефектов, восстанавливает счет по отклоненным позициям.