Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 6
к Порядку организации и проведения
медико-экономического контроля за назначением
и обеспечением лекарственными средствами отдельных
категорий граждан, имеющих право на получение
государственной социальной помощи
на территории Орловской области
Реестр
рецептов лекарственных средств, отпущенных при оказании
дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным
категориям граждан, имеющим право на получение
государственной социальной помощи
за ________ 200 __ года к счету N ____ от "___" ________ 200 __ г.
месяц
Форма РР-1
коды по ОКУД _______
Дата _______
Учреждение-отправитель _________________________ по ОКПО _______
Наименование учреждения по ОГРН _______
Вид деятельности ________________________ по ОКВЭД ______
Организационно-правовая форма/форма собственности _______ по ОКОПФ/ОКФС ___
Учреждение-получатель ___________________ по ОКПО _______
Наименование учреждения по ОГРН _______
Периодичность: ежемесячная _________________ по ОКУД _______
Единица измерения (руб.) _________________ по ОКЕИ _______
N п / п |
Рецепт серия, номер |
Дата | Ф.И.О. и дата рождения граждани- на, получив- шего рецепт |
СНИЛС гражда- нина |
Код террито- рии постоян- ной регист- рации гражда- нина по ОКАТО |
Код ЛПУ по ОГРН (ОКПО) |
Код врача (фельдше- ра), выписав- шего рецепт |
Торговое наименова- ние ЛС |
Кол- во отпуще- нных ЛС, упако- вок/ штук |
Предельная цена возмещения за отпущенные ЛС (за упаковку/ш туку) |
Сумма за отпущен- ные ЛС |
Код аптечного учрежде- ния, отпустив- шего ЛС по ОГРН (ОКПО) |
||
Выпи- ски реце- пта |
Обраще- ния в аптечное учрежде- ние |
От- пус- ка ЛС |
||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
Итоговая сумма по странице |
||||||||||||||
Итого по реестру |
Руководитель учреждения ____________________ ______________
(Ф.И.О.)
М.П.
Главный бухгалтер ____________________ ______________
(Ф.И.О.)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.