Приложение 2. Протокол медико-экономического контроля рецептов на лекарственные средства,отпущенных отдельным категориям граждан

Приложение 2
к Порядку организации и проведения
медико-экономического контроля за назначением
и обеспечением лекарственными средствами отдельных
категорий граждан, имеющих право на получение
государственной социальной помощи
на территории Орловской области

Протокол
медико-экономического контроля рецептов
на лекарственные средства,
отпущенных отдельным категориям граждан
МУП Аптека N ____,
расположенным по адресу:
__________________

     Дата проведения медико-экономического контроля рецептов

     "___" __________ 200 г.

     ТФОМС (СМО) осуществил  медико-экономический  контроль  рецептов  на

лекарственные  средства,  отпущенные  отдельным  категориям  граждан  МУП

Аптека N ____ и предъявленных на оплату  к  счету  N  ________  от  "___"

______________ 200 г. за период с _________ по _________ 200_ года.

     В  результате  медико-экономического  контроля  выявлены   следующие

дефекты:___________________________________________________________

     Наименование и ОГРН ЛПУ ______________________________________

ГАРАНТ:

Начало таблицы. Продолжение таблицы см. ниже

Информация о рецепте

Наименование и код ошибки ЛПУ

СНИЛ С

Се- рия и N ре- цеп- та

Дата вы- пис- ки

Дата от- пус- ка

Код ЛС

Стои- мость ЛС по рее- стру/ по ре- цепту

На ре- цеп- тур- ном блан- ке от- сут- ству- ет ОГРН ППУ

Не- верно ука- зан или не ука- зан код кате- гории льгот

Не ука- зан ис- точ- ник фи- нан- сиро- вания

Серия ре- цеп- тов сфор- миро- вана с нару- ше- нием уста- нов- лен- ного по- рядка (не со- дер- жит 6-ти зна- ков)

Не ука- зан адрес пос- тоян- ной ре- гис- тра- ции паци- ента

Не- верно ука- зана дози- ровка ЛС

От- сут- ству- ет Ф.И.О врача

От- сут- ству- ет лич- ный код врача

Не ука- зана крат- ность прие- ма (вве- де- ния) и спо- соб при- мене- ния ле- кар- ствен ного сред- ства

Невер- но рас- счита- на доза ЛС на курс лече- ния

Отсут- ствует круг- лая печать ЛПУ для рецеп- тов

Отсут- ствует личная печать врача

Отсут- ствует штамп вра- чебной комис- сии

Под- лин- ность рецеп- та вызы- вает сомне- ние (ре- цепт неус- танов- ленно- го образ- ца, ксеро- копия и т.д.)

Не указан или указан (несу- щест- вую- щий, непол- ный код забо- лева- ния по МКБ-10

В ре- цепте от- сут- ству- ет код ЛС

709.1

709.2

709.3

709.4

709.5

709.6

703.7

709.8

709.9

709.10

709.11

709.12

709.14

709.15

709.16

А01

ГАРАНТ:

Продолжение таблицы. Начало таблицы см. выше

/------------------------------------------\

|    Наименование и код ошибки Аптеки      |

|------------------------------------------|

|  Не  |Так- | Не  | Не  | От- | От- | Ко- |

|прос- | си- |про- |ука- |сут- |сут- | ре- |

|тавле-|ров- |став-|зана |ству-|ству-| шок |

|  на  | ка  |лена | до- | ет  | ет  | ре- |

|стои- | ре- |дата | зи- |штамп|Ф.И.О|цеп- |

|мость |цеп- | от- |ров- |(но- |  и  |тур- |

|одной | та  |пус- | ка, |мер) |под- |ного |

| упа- | от- |ка ЛС| фа- |апте-|пись |блан-|

|ковки |сут- |апте-|сов- | ки, |про- |ка не|

|лекар-|ству-| кой | ка, | от- |визо-|вру- |

|ствен-| ет  |     | ко- |пус- | ра- | чен |

| ного | или |     | ли- |тив- |тех- |паци-|

|сред- |сде- |     |чест-| шей |ноло-|енту |

| ства |лана |     | во  | ЛС  | га  |     |

|      |  с  |     |упа- |     | или |     |

|      |ошиб-|     |ковок|     |фар- |     |

|      | кой |     |отпу-|     | ма- |     |

|      |     |     |щен- |     |цев- |     |

|      |     |     |ного |     | та, |     |

|      |     |     | ЛС  |     | вы- |     |

|      |     |     |     |     |дав- |     |

|      |     |     |     |     |шего |     |

|      |     |     |     |     | ЛС  |     |

|      |     |     |     |     |     |     |

|------+-----+-----+-----+-----+-----+-----|

| А02  | А03 | А04 | A05 | А06 | А07 | А08 |

|------+-----+-----+-----+-----+-----+-----|

|      |     |     |     |     |     |     |

\------------------------------------------/

В результате медико-экономического контроля рецептов на отпущенные лекарственные средства, предъявленных к оплате МУП Аптека N ____ к счету N _______ от "___" __________ 200 г. за период с ____________ по ______________ выявлено ________ нарушений, ЛПУ на сумму __________________ нарушений аптечного учреждения __________________________ на сумму _______________________________, которая не подлежит восстановлению из средств, направляемых на дополнительное лекарственное обеспечение отдельных категорий граждан. Настоящий протокол является приложением к акту медико-экономического контроля счета, счета-фактуры, персонифицированного файла реестра лекарственных средств, реестров РР-1 и рецептов на лекарственные средства, отпущенные отдельным категориям граждан.

          Уполномоченное лицо ТФОМС

          ___________________________ (________________)

                  Ф.И.О.                     Подпись

           МП