Приложение 5. Акт экспертизы предъявленных документов N

Приложение 5
к Порядку организации и проведения
медико-экономического контроля за назначением
и обеспечением лекарственными средствами отдельных
категорий граждан, имеющих право на получение
государственной социальной помощи
на территории Орловской области

Акт
экспертизы предъявленных документов N ____
от "___" _________________ 200 г.

     На экспертизу представлены:

     1. счет N ________ от "____" ___________ 200 г.

     2. счет-фактура N ________ от "_____" ____________ 200 г.

     3. форма  (РР-1)    "Реестр    рецептов    лекарственных    средств,

отпущенных при оказании дополнительной  бесплатной    медицинской  помощи

отдельным категориям граждан, имеющих право на получение  государственной

социальной помощи" к счету-фактуре N ________ от "___" ___________ 200 г.

за период с ____________ по ______________.

     4.  электронный  реестр  персонифицированного  учета   лекарственных

средств,    отпущенных  отдельным  категориям  граждан,   централизованно

поставленных фармацевтической организацией ________________или отпущенных

из собственных нужное подчеркнуть товарных  запасов  МУП  Аптекой

N   _____   за       период с "___" __________ по "___" _________ 200 __ г.

     ТФОМС (СМО)_____________________________________________________

                                 наименование

осуществил экспертизу предъявленных документов, их соответствие утвержденным форматам. Экспертиза осуществлялась путем сравнения данных, представленных в счете, счете-фактуре, реестрах РР-1 с данными, представленными в электронном персонифицированном реестре отпущенных лекарственных средств.

В результате экспертизы выявлено:

1. Счет соответствует (не соответствует) установленной форме, содержит (не содержит) все необходимые реквизиты. Данные, представленные в счете соответствуют (не соответствуют) данным, представленным в счете-фактуре, реестрах РР-1 и электронном реестре персонифицированного учета отпущенных лекарственных средств отдельным категориям граждан.

     Замечания

     ____________________________________________________

     ____________________________________________________

2. Счет-фактура соответствует (не соответствует) установленной форме, содержит (не содержит) все необходимые реквизиты. Данные, представленные в счете-фактуре соответствуют (не соответствуют) данным, представленным в счете, реестрах РР-1 и электронном реестре персонифицированного учета отпущенных лекарственных средств.

     Замечания

     ____________________________________________________

     ____________________________________________________

3. Реестр рецептов (РР-1) соответствует (не соответствует) установленной форме, содержит (не содержит) все необходимые реквизиты. Данные, представленные в Реестре рецептов (РР-1) соответствуют (не соответствуют) данным, представленным в счете, счете-фактуре и электронном реестре персонифицированного учета отпущенных лекарственных средств.

     Замечания

     _____________________________________________________

     _____________________________________________________

5. Электронный персонифицированный реестр отпущенных лекарственных средств соответствует (не соответствует) установленному формату. Данные, представленные в электронном персонифицированном реестре отпущенных лекарственных средств соответствуют (не соответствуют) данным, представленным в счете, счете-фактуре, реестрах РР-1

     Замечания

     ______________________________________________________

     ______________________________________________________

Заключение:

Предъявленные документы соответствуют (не соответствуют) требованиям приказов ФОМС. Счет подлежит частичной оплате в размере % от суммы предъявленной к оплате в счете (счет не принят к оплате в связи с выявленными дефектами в предъявленных документах, файлах электронного персонифицированного реестра отпущенных лекарственных средств).

 _____________________ (_________)    _____________________ (_________)

        Должность, Ф.И.О.                         Должность, Ф.И.О.

       "___" ____________ 2006 год          "___" ____________ 2006 год

          МП                                   МП