Приложение 16. АКТ отказов по результатам контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества

Приложение 16
к Порядку организации и проведения
медико-экономического контроля за назначением
и обеспечением лекарственными средствами отдельных
категорий граждан, имеющих право на получение
государственной социальной помощи
на территории Орловской области

АКТ отказов
по результатам контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее
качества

          к счету N __________________ от _____________________

           на сумму ___________________ руб. ____________ коп.

  ОГРН СМО _________________ наименование СМО _________________

  ОГРН МУ _________________ наименование МУ ___________________

1. Первичный технологический контроль файла реестра медицинской помощи (медицинских услуг), оказанной гражданам, застрахованным по ОМС за период _____________________ 200 ____ г.

В результате первичного технологического контроля файла реестра выявлено ошибок на сумму: ___________________________ руб. _______ коп.

2. Первичная медико-экономическая экспертиза файла реестра медицинской помощи (медицинских услуг), оказанной гражданам, застрахованным по ОМС за период ___________________________ 200 _____ г.

В результате первичной медико-экономической экспертизы файла реестра выявлено ошибок на сумму: _________________________ руб. ______ коп.

3. Повторный (за предыдущие периоды) технологический контроль файла реестра медицинской помощи (медицинских услуг), оказанной гражданам, застрахованным по ОМС

В результате повторного технологического контроля файла реестра выявлено ошибок на сумму: ________________________ руб. ______ коп.

4. Повторная (за предыдущие периоды) медико-экономическая экспертиза файла реестра медицинской помощи (медицинских услуг), оказанной гражданам, застрахованным по ОМС

В результате повторной медико-экономической экспертизы файла реестра выявлено ошибок на сумму: _________________________ руб. ______ коп.

5. Медико-экономическая экспертиза медицинских документов за предыдущие периоды (отложенная)

В результате медико-экономической экспертизы медицинских документов выявлено ошибок на сумму: _______________________ руб. ______ коп.

6. Экспертиза качества медицинской помощи за предыдущие периоды (отложенная)

В результате экспертизы качества медицинской помощи выявлено ошибок на сумму: _______________________ руб. ______ коп.

7. Медико-экономический контроль лекарственной помощи в ЛПУ, проведенный Фондом ОМС

В результате медико-экономического контроля лекарственной помощи в ЛПУ и медико-экономического контроля рецептов на отпущенные лекарственные средства, оформленным в ЛПУ с нарушением установленного порядка выявлено ошибок на сумму: _______________________ руб. ______ коп.

8. Медико-экономическая экспертиза медицинских карт работающих граждан (лиц, работающих в бюджетной сфере), прошедших дополнительную диспансеризацию, проведенная Фондом ОМС

В результате медико-экономической экспертизы медицинских карт работающих граждан (лиц, работающих в бюджетной сфере), прошедших дополнительную диспансеризацию, выявлено ошибок на сумму: _______________________ руб. ______ коп.

9. Итого: по результатам экспертиз не подлежит оплате за оказанные медицинские услуги ________________________ руб. ___________________ коп.

10. Восстановлено ранее удержанных средств (доплата)

В результате урегулирование спорных вопросов восстановлено средств на сумму: _______________________ руб. ______ коп.

11. Итого подлежит оплате по счету N _________ от ____________ На сумму: _______________________ руб. ______ коп.

Директор СМО _______________ Врач-эксперт _________________ Экономист СМО ___________________ "___ " _______________ 200 г.