Приложение 3. АКТ медико-экономической экспертизы файла реестра работающих граждан (лиц, работающих в бюджетной сфере), прошедших дополнительную диспансеризацию (первичной, отложенной, повторной, повторной (нужное пожчеркнуть)

Приложение 3
к Порядку организации и проведения
медико-экономического контроля объемов
и качества медицинской помощи, оказанной
работающим гражданам (лицам, работающим
в бюджетной сфере), застрахованным по ОМС,
при дополнительной диспансеризации

АКТ
медико-экономической экспертизы файла реестра
работающих граждан (лиц, работающих в бюджетной сфере),
прошедших дополнительную диспансеризацию
(первичной, отложенной, повторной, повторной
(нужное пожчеркнуть)
по Акту претензий к счету N ___
от "____" _______________ 200 г.)

     Орловский территориальный фонд обязательного медицинского

страхования

     Наименование ЛПУ __________________________________

     Проверяемый период ________________________ 200 _ г.

     К отчету за __________________________ 200 _ г.

N п/ п	Полис ОМС		СНИЛС	Место жительства	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рожде- ния	Код отдель- ной услуги	Дата посещения (обследо- вания)	Код врачеб- ной должно- сти	Лич- ный код врача	Код ошибки	Сумма удержа- ния	При- меча- ние
	Серия	Номер
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16

     Не подлежит оплате (подлежит восстановлению)

                (нужное подчеркнуть)            /---------\          /---------\

                                                |         |          |         |

     Итого: законченных случаев диспансеризации |         | На сумму |         |   руб.

                                                |         |          |         |

                                                \---------/          \---------/

     Врач-эксперт ТФОМС ______________ ___________

                            (Ф.И.О.)    (Подпись)

            Дата "____"___________________ 200 г.