Приложение 4. Акт претензий ФО (аптечного учреждения)

Приложение 4
к Порядку организации и проведения
медико-экономического контроля за назначением
и обеспечением лекарственными средствами отдельных
категорий граждан, имеющих право на получение
государственной социальной помощи
на территории Орловской области

Исполнительному директору ТФОМС
_______________________________
Ф.И.О.
Фармацевтическая организация
_______________________________
Наименование ФО

Акт
претензий ФО (аптечного учреждения)

В результате медико-экономического контроля счета, счета-фактуры, персонифицированного файла реестра лекарственных средств, реестров РР-1 и рецептов на лекарственные средства, отпущенные отдельным категориям граждан не восстановлены по счету N _____________ от "___" ______________ 200 г. средства в сумме ________________________________________________.

Считаем обоснованным отклонение от оплаты рецептов по акту медико-экономического контроля N ____ от "___" ______________ 200 г.

Нами проведена работа по устранению выявленных ошибок, что дает нам право предъявить персонифицированный файл реестра, реестры РР-1 и рецепты на лекарственные средства, отпущенные отдельным категориям граждан на повторный медико-экономический контроль по следующим позициям:

Код ошиб- ки	Перечень ошибок при обеспечении ЛС отдельных категорий граждан	По счету N от		Принятые меры к исправлению ошибок
		Кол-во рецептов	Сумма (руб.)
	Итого:

Просим провести повторный медико-экономический контроль персонифицированного файла реестра, реестров РР-1 и рецептов на лекарственные средства, отпущенные отдельным категориям граждан и оплатить счет N _______ от "___" ___________________ 200 г. на сумму ____________________________________________.

Проверка реестра рецептов лекарственных средств, отпущенных отдельным категориям граждан, отклоненных от оплаты по результатам экспертизы и реестра выписанных рецептов в ЛПУ __________________________________ проведена. (наименование ЛПУ)

Выявленные ошибки, несоответствия устранены.

Акт сверки за период с "___" ___________ 200 __ г. прилагается.

       Директор ФО (аптечного учреждения)

       _________________________________

                     Ф.И.О.

       Главный бухгалтер ФО (аптеки)

       _________________________________

                     Ф.И.О.

        М.П.

       "___" _________________ 200 г.