Приложение 9. Соглашение

Приложение 9
к Порядку организации и проведения
медико-экономического контроля за назначением
и обеспечением лекарственными средствами отдельных
категорий граждан, имеющих право на получение
государственной социальной помощи
на территории Орловской области

Соглашение

           г. Орел                     "____" ________________ 2006 г.

Орловский Территориальный фонд обязательного медицинского страхования, именуемый в дальнейшем ТФОМС, в лице исполнительного директора _______________, действующего на основании Положения, с одной стороны, и ФО ___________________ (лицензия N _____________ от "__" _____________ 200 __ г., выданная Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, письма Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития N _____ от __.__.______г.), именуемая в дальнейшем Фармацевтическая организация, в лице директора филиала _________________________, действующего(ей) на основании доверенности от "___"______________ 200 __ г. N _____, с другой стороны, при совместном упоминании Стороны, в соответствии с приказом ФОМС от 28.12.2005 г. N 129, заключили настоящее соглашение о нижеследующем:

1. Согласно решению согласительной комиссии (протокол заседания Согласительной комиссии от "___" _____________ 200 __ г.) ТФОМС обязуется осуществить оплату отпущенных лекарственных средств отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, по счету N ЛБО-32/ от "___" _______________ 2006 г. в сумме _______________ руб. ____ коп.

2. Оплата по настоящему соглашению осуществляется ТФОМС путем перечисления денежных средств на расчетный счет фармацевтической организации, в течение _____ дней, с момента поступления денежных средств от Федерального фонда обязательного медицинского страхования на счет ТФОМС.

3. Настоящее Соглашение составлено в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу по одному для каждой из Сторон.

4. Настоящее Соглашение вступает в силу с момента его подписания Сторонами и действует до перечисления ТФОМС денежных средств на счет фармацевтической организации.

     Фонд:                               Фармацевтическая организация:

     Адрес: г. Орел, ГСП-2,

     ул. Комсомольская, 231              _____________________________

     Тел.: 72-09-95

__________________________________

     Р/с 4040481000000001002             ____________________________

     в ГРКЦ ГУ Банка России              БИК ________________________,

     по Орловской области,               ИНН ________________________.

     БИК 045402001,                      _____________________________

     ИНН 5752006960

     _______________ (_________)         _______________ (__________)

         (ф.и.о.)      подпись               (ф.и.о.)       подпись

          М.П.                                М.П.