Приложение 1. Сводный АКТ медико-экономической экспертизы медицинских карт стационарных (амбулаторных) больных, застрахованных по ОМС, получивших медицинскую помощь (медицинские услуги) в ЛПУ

Приложение 1
к Порядку проведения ведомственного
и вневедомственного контроля объемов
медицинской помощи и экспертизы ее качества
в ЛПУ Орловской области

Сводный АКТ
медико-экономической экспертизы медицинских карт стационарных
(амбулаторных) больных, застрахованных по ОМС, получивших
медицинскую помощь (медицинские услуги) в ЛПУ

  ОГРН СМО ____________________ Наименование СМО _______________

  ОГРН ЛПУ ____________________ Наименование ЛПУ _______________

           К отчету за ________________________ 200 г.

N п/ п	Полис ОМС		СНИЛС	Место постоянной регистра- ции	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Дата начала лечения	Дата оконча- ния лечения	Дата посеще- ния	К-во учетных единиц по видам	Код врачебной должности	Личный код врача	Код ошибки	Тариф	Примеча- ние
	Серия	Номер
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18

     Итого не подлежит оплате из средств ОМС:

                                   /----------\          /----------\

     Законченных случаев лечения в |          | На сумму |          | руб.

                                   |          |          |          |

     стационаре:                   \----------/          \----------/

                                   /----------\          /----------\

     Законченных случаев лечения в |          | На сумму |          | руб.

                                   |          |          |          |

     дневном стационаре:           \----------/          \----------/

                                   /----------\          /----------\

     Посещений в амбулаторно-      |          | На сумму |          | руб.

                                   |          |          |          |

     поликлинических учреждениях:  \----------/          \----------/

УЕТ в стоматологических поликлиниках:

     Врач-эксперт СМО ____________________ ___________

                            (Ф.И.О)         (подпись)

     Дата "____" ________________ 200 г.