Приложение 4. АКТ медико-экономической экспертизы медицинских документов работающих граждан (лиц, работающих в бюджетной сфере), прошедших дополнительную диспансеризацию (отложенной, повторной по Акту претензий (нужное подчеркнуть)

Приложение 4
к Порядку организации и проведения
медико-экономического контроля объемов
и качества медицинской помощи, оказанной
работающим гражданам (лицам, работающим
в бюджетной сфере), застрахованным по ОМС,
при дополнительной диспансеризации

АКТ
медико-экономической экспертизы медицинских документов работающих граждан
(лиц, работающих в бюджетной сфере), прошедших дополнительную
диспансеризацию (отложенной, повторной по Акту претензий (нужное
подчеркнуть)
к счету N ____ от "____" _______________ 200 г.)

     Орловский   территориальный    фонд    обязательного    медицинского

страхования

     Наименование ЛПУ _______________________________

     Проверяемый период _____________________ 200 _ г.

     К отчету за ____________________________ 200 _ г.

N п/ п	Полис ОМС		СНИЛС	Место жительства	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рожде- ния	Код отдель- ной услуги	Дата посещения , обследо- вания	Код врачеб- ной должно- сти	Личный код врача	Код ошибки	Сумма удержа- ния	Приме- чание
	Серия	Номер
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16

     Не подлежит оплате (подлежит восстановлению)

                (нужное подчеркнуть)            /---------\          /---------\

                                                |         |          |         |

     Итого: законченных случаев диспансеризации |         | На сумму |         |  руб.

                                                |         |          |         |

                                                \---------/          \---------/

     Врач-эксперт ТФОМС ______________ ___________

                            (Ф.И.О.)    (Подпись)

          Дата "____"___________________ 200 г.