Приложение 1. АКТ N экспертизы счета за лекарственные средства, отпущенные при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи

Приложение 1
к Порядку организации и проведения
медико-экономического контроля за назначением
и обеспечением лекарственными средствами отдельных
категорий граждан, имеющих право на получение
государственной социальной помощи
на территории Орловской области

АКТ N
экспертизы счета за лекарственные средства, отпущенные при
оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным
категориям граждан, имеющих право на получение государственной
социальной помощи

Орловский территориальный фонд обязательного медицинского страхования провел экспертизу N ЛБО-32/ _______ от "____" ______________ 2006 г. и реестра персонифицированного учета рецептов лекарственных средств, отпущенных при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи (прилагается), ФО/АУ _______________ при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи за период с "__"_______ 2006 по "__" _________ 2006 г.

Счет получен от фармацевтической организации _________________

По результатам проведенной экспертизы установлено:

N	Вид операции	Коли- чество рецеп- тов (штук)	Сумма (руб.)
1	Предъявлено к оплате
2	Частичная оплата по ошибке S04
2а	Отклонено от оплаты по ошибке S04
3	Не оплачено по результатам экспертизы

в том числе:

N п/ п	Код ошибки в коди- ровке ТФОМС	Прио- ритет	Статус ошибки	Наименование ошибки, выявляемой при проведении медико-экономического контроля реестров и рецептов на ЛС, отпущенные отдельным категориям граждан	Коли- чество рецеп- тов (штук)	Сумма, не подлежащая возмещению (руб.)
	Группа D			Ошибки, идентифицируемые при сверке передаваемых от УФО файлов данных об отпущенных лекарственных средствах с реестрами, поступившими ранее
4	D 01	1	0	Запись реестра дублирована
5	D 02	2	0	Отпущенное ЛС было представлено к оплате в предыдущих реестрах
6	D 03	3	2	Серия и номер рецепта дублируются (для разных граждан)
	Группа Р			Ошибки, идентифицируемые при сверке передаваемых от УФО файлов персональных данных об отпущенных лекарственных средствах с файлами персональных данных граждан в ТФОМС
7	Р 01	4	0	гражданин отсутствует в федеральном Регистре
8	Р 02	5	1	Срок действия льготы гражданина истек до даты выписки рецепта
9	Р 03	6	1	Отсутствуют следующие учетные данные гражданина: код территории регистрации гражданина по ОКАТО
	Группа S			Ошибки, идентифицируемые при сверке передаваемых от УФО файлов данных об отпущенных лекарственных средствах со справочниками и нормативными документами МЗСР и ФОМС
10	S 01	7	2	Код ЛПУ отсутствует в справочнике ЛПУ, работающих в системе ДЛО
11	S 02	8	2	Отпуск ЛС по рецептам врачей (фельдшеров), не имеющих права на выписку льготных рецептов
12	S 03	11	0	Отпущенное ЛС не входит в Перечень ЛС
13	S 04	12	0	Не оплаченная сумма превышения предельных цен возмещения с учетом торговой надбавки региона и НДС
	Группа V			Ошибки, идентифицируемые при сверке передаваемых от УФО файлов персональных данных и данных об отпущенных лекарственных средствах с реестрами данных о выписанных рецептах
14	V 01	9	0	Отпуск ЛС по рецептам с истекшим сроком действия
15	V 02	10	2	Отпущенное гражданину ЛС не соответствует указанному в реестре выписанных рецептов серии рецепта
	V 03		2	Отпущенное гражданину ЛС не соответствует указанному в реестре выписанных рецептов по номеру рецепта
	V 04		2	Отпущенное гражданину ЛС не соответствует указанному в реестре выписанных рецептов по дате выписки рецепта
	V 05		2	Отпущенное гражданину ЛС не соответствует указанному в реестре выписанных рецептов по коду МНН
	Группа			Ошибки, идентифицируемые при проверке оригиналов рецептов вручную
16	О 01	13		Отпуск ЛС по рецептам, оформленные с нарушением установленного порядка
17	О 02	14		Отпуск ЛС по рецептам неустановленного образца
18	Подлежит удержанию или доплате по актам экспертизы N счета N от 2006 г.
Подлежит оплате (п. 1-п. 2 а-п. 3-п. 18) оплата (+), переплата (-)

     Уполномоченное лицо ТФОМС               Уполномоченное лицо ФО

     ______________ (_________)            ______________ (_________)

     "___" ____________ 2006 год           "___" ___________ 2006 год

           МП                                 МП