Приложение 11. Перечень медицинских карт амбулаторных больных, подлежащих медико-экономическому контролю

Приложение 11
к Порядку организации и проведения
медико-экономического контроля за назначением
и обеспечением лекарственными средствами отдельных
категорий граждан, имеющих право на получение
государственной социальной помощи
на территории Орловской области

  Главному врачу ________________________________

                         (наименование ЛПУ)

       Ф.И.О. ________________________________________

       ТФОМС (СМО)____________________________________

Просит предоставить для проведения медико-экономического контроля лекарственной помощи гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи, медицинские карты амбулаторных больных по перечню.

Дата и время проведения контроля ____________________________________

Перечень
медицинских карт амбулаторных больных, подлежащих
медико-экономическому контролю

N п/п	СНИЛС	Ф.И.О. пациента	Дата рождения	Адрес	Примечание (код причины, по которой медицинская карта не представлена)

     Итого запрошено ________ медицинских карт амбулаторных больных

     Перечень передал: от ТФОМС (СМО) _____________________________

                                                (ФИО, должность)

     Перечень принял: от ЛПУ ______________________________________

                                                (ФИО, должность)

     Дата передачи перечня: ____________________