Приложение 5. Акт отказов по результатам медико-экономического контроля объемов и качества медицинской помощи, оказанной работающим гражданам (лицам, работающим в бюджетной сфере), застрахованным по ОМС, при дополнительной диспансеризации

Приложение 5
к Порядку организации и проведения
медико-экономического контроля объемов
и качества медицинской помощи, оказанной
работающим гражданам (лицам, работающим
в бюджетной сфере), застрахованным по ОМС,
при дополнительной диспансеризации

Акт отказов
по результатам медико-экономического контроля объемов и качества
медицинской помощи, оказанной работающим гражданам (лицам,
работающим в бюджетной сфере), застрахованным по ОМС, при
дополнительной диспансеризации

  к счету N ____________________ от  ________________________

  на сумму ___________________ руб. ____________ коп.

  ТФОМС _____________________________________________________

  ОГРН ЛПУ ________________________ наименование МУ _____________

1. Первичный технологический контроль файла реестра счетов работающих граждан, застрахованных по ОМС, прошедших дополнительную диспансеризацию за период _________________ 200 ____ г.

В результате первичного технологического контроля файла реестра выявлено ошибок на сумму: _____________ руб. _______ коп.

2. Повторный (за предыдущие периоды) технологический контроль файла реестра счетов работающих, застрахованных по ОМС, прошедших дополнительную диспансеризацию за период _________________ 200 ___ г.

В результате повторного (за предыдущие периоды) технологического контроля файла реестра выявлено ошибок на сумму: _______________ руб. ______ коп.

3. Первичная медико-экономическая экспертиза файла реестра счетов работающих граждан, застрахованных по ОМС, прошедших дополнительную диспансеризацию за период ________________________ 200 _____ г.

В результате первичной медико-экономической экспертизы файла реестра выявлено ошибок на сумму: _________________ руб. ____ коп.

4. Повторная (за предыдущие периоды) медико-экономическая экспертиза файла реестра счетов работающих граждан, застрахованных по ОМС, прошедших дополнительную диспансеризацию за период _________________ 200 ___ г.

В результате повторной медико-экономической экспертизы файла реестра выявлено ошибок на сумму: _______________ руб. ______ коп.

5. Медико-экономическая экспертиза медицинских документов работающих граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию за период __________________ 200 _ г.

В результате медико-экономической экспертизы медицинских документов работающих граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию выявлено ошибок на сумму: _________ руб. ____ коп.

6. Итого: по результатам экспертиз не подлежит оплате за дополнительную диспансеризацию ______________________ руб. _____ коп.

7. Восстановлено ранее удержанных средств, по результатам повторных экспертиз (доплата)

В результате урегулирования спорных вопросов восстановлено средств на сумму _____________________ руб. _______ коп.

9. Итого подлежит оплате по счету N ___ от __________________ на сумму __________________ руб. ______________ коп.

Копии актов, протоколов технологического контроля, первичной, повторной медико-экономической экспертизы реестров и медико-экономической экспертизы медицинских документов прилагаются.

          Директор ТФОМС ____________________

          Врач-эксперт ______________________

          Экономист ТФОМС ___________________

          "___" _____________ 200 г.