Приложение 2. Протокол технологического контроля файла реестра счетов работающих граждан (лиц, работающих в бюджетной сфере), прошедших дополнительную диспансеризацию (первичного, отложенного, повторного, повторного (нужное подчеркнуть)

Приложение 2
к Порядку организации и проведения
медико-экономического контроля объемов
и качества медицинской помощи, оказанной
работающим гражданам (лицам, работающим
в бюджетной сфере), застрахованным по ОМС,
при дополнительной диспансеризации

Протокол
технологического контроля файла реестра счетов
работающих граждан (лиц, работающих в бюджетной сфере),
прошедших дополнительную диспансеризацию
(первичного, отложенного, повторного, повторного
(нужное подчеркнуть)
по Акту претензий N _____
от "____" _____________ 200 г.)

     Орловский территориальный фонд обязательного медицинского

страхования

     ОГРН ЛПУ __________________

     Наименование ЛПУ____________________

     Проверяемый период ________________________ 200 __ г.

     К отчету за _____________________________ 200 __ г.

N п/ п	Полис ОМС		СНИЛС	Место жительства	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рожде- ния	Код отдель- ной услуги	Дата посещения , обследо- вания	Код врачеб- ной должно- сти	Личный код врача	Код ошибки	Сумма удержа- ния	Приме- чание
	Серия	Номер
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16

     Не подлежит оплате (подлежит восстановлению)

                (нужное подчеркнуть)            /---------\          /----------\

                                                |         |          |          |

     Итого: законченных случаев диспансеризации |         | На сумму |          | |  руб.

                                                |         |          |          |

                                                \---------/          \----------/

     Технологический контроль провел _________________________

                                              (должность)

     _____________________________ _________________

             (Ф.И.О.) (Подпись)

     "___"______________________ 200 _ года.