Приложение 19. Акт претензий

Приложение 19
к Порядку организации и проведения
медико-экономического контроля за назначением
и обеспечением лекарственными средствами отдельных
категорий граждан, имеющих право на получение
государственной социальной помощи
на территории Орловской области

Акт претензий

       Директору ФОМС(СМО)___________________________________________

                                 (наименование ТФОМС (СМО))

       ______________________________________________________________

        Ф.И.О.

       Главный врач

       ________________________________________________________

                             (наименование МУ)

       Ф.И.О.

       ________________________________________________________

  На  основании  Сводного  реестра  ошибок, выявленных  Орловским  ТФОМС,

при проведении медико-экономического контроля лекарственной помощи в  ЛПУ

произведены                                                     удержания

________________________________________________________________

                           (наименование СМО)

     По счету N _________________ от ________________ 200 ___ г.

     На сумму ________________ руб. _________________ коп.

     Считаю необоснованным удержания по следующим позициям:

     N позиций ______________ на сумму ___________ руб. ______ коп.

  Прошу провести повторную  медико-экономическую  экспертизу  медицинских

карт  амбулаторных больных и рекомендовать СМО

_________________________________________________________________________

                           (наименование  СМО)

вернуться к оплате счета по отклоненным позициям   N  ___________________

от __________________ 200 ___ г.

     На сумму ________________ руб. _________________ коп.

     Подпись главного врача __________________

     Экономист ЛПУ

                           "___"______________ 200 ___ г.

            М.П.