Приложение 7. Реестр рецептов лекарственных средств, отпущенных при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, отклоненных от оплаты и частично оплаченных

Приложение 7
к Порядку организации и проведения
медико-экономического контроля за назначением
и обеспечением лекарственными средствами отдельных
категорий граждан, имеющих право на получение
государственной социальной помощи
на территории Орловской области

Реестр
рецептов лекарственных средств, отпущенных при оказании дополнительной
бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право
на получение государственной социальной помощи, отклоненных от оплаты и
частично оплаченных
ТФОМС за _________________ 200 __ года
по счету N _____________ от "___" _____________ 200 __ г.

                             Форма РР-2

                      коды по ОКУД ______

                      Дата  _______

     Учреждение-отправитель _____________________ по ОКПО _______

                  Наименование учреждения по ОГРН _______

     Вид деятельности ____________________ по ОКВЭД ______

     Организационно-правовая форма/форма собственности ___ по ОКОПФ/ОКФС ___

     Учреждение-получатель ________________________ по ОКПО _______

                  Наименование учреждения по ОГРН _______

     Периодичность: ежемесячная ________________ по ОКУД _______

     Единица измерения (руб.)   ________________ по ОКЕИ _______

ГАРАНТ:

Начало таблицы. См. продолжение таблицы

N п/п	Рецепт серия, номер	Дата			Ф.И.О. и дата рождения гражда- нина, получив- шего рецепт	СНИЛС гражда- нина	Код терри- тории постоян- ной регистра- ции граждани- на по ОКАТО	Код ЛПУ по ОГРН (ОКПО)	Код врача (фельдше- ра), выписав- шего рецепт	Торговое наимено- вание ЛС	Кол- во отпущен- ных ЛС, упа- ковок/ штук
		Выпис- ки рецеп- та	Обраще- ния в аптечое учрежде- ние	Отпу- ска ЛС
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
	Итого- вая сумма по стра- нице
	Итого по реест- ру

ГАРАНТ:

Продолжение таблицы. См. также начало таблицы

Цена возмеще- ния за отпущен- ные ЛС упаковку/ штуку)	Предельная цена ЛС, указанная фармацевти- ческой организацией	Сумма за отпущен- ные ЛС	Сумма превыше- ния по отпущен- ным ЛС	Код аптечно- го учрежде- ния, отпусти- вшего ЛС по ОГРН (ОКПО)	Код причи- ны отказа в оплате	Коммента- рий причины отказа в оплате
13	14	15	16	17	18	19

     Руководитель учреждения ____________________        ______________

                                                             (Ф.И.О.)

         М.П.

     Главный бухгалтер       ____________________        ______________

                                                             (Ф.И.О.)