Приложение 7. Акт претензий по результатам медико-экономического контроля объемов и качества медицинской помощи, оказанной работающим гражданам (лицам, работающим в бюджетной сфере), (нужное подчеркнуть) застрахованным по ОМС, при дополнительной диспансеризации

Приложение 7
к Порядку организации и проведения
медико-экономического контроля объемов
и качества медицинской помощи, оказанной
работающим гражданам (лицам, работающим
в бюджетной сфере), застрахованным по ОМС,
при дополнительной диспансеризации

Акт претензий
по результатам медико-экономического контроля
объемов и качества медицинской помощи, оказанной
работающим гражданам (лицам, работающим в бюджетной сфере),
(нужное подчеркнуть)
застрахованным по ОМС, при дополнительной диспансеризации

 Директору ТФОМС ______________________________________________

                              Наименование ТФОМС

  Ф.И.О. ______________________________________________________

  Главный врач ________________________________________________

                              (наименование ЛПУ)

  Ф.И.О. ______________________________________________________

В результате технологического контроля, медико-экономической экспертизы файла реестра счетов, медико-экономической экспертизы медицинских документов лиц, прошедших дополнительную диспансеризацию, произведены удержания по счету N ____________ от ______________ 200 __ г. на сумму _______________ руб. ____________ коп. по следующим позициям:

1. Первичный технологический контроль файла реестра счетов лиц, застрахованных по ОМС, прошедших дополнительную диспансеризацию за период ________________ 200 __ г. N позиций ______________ на сумму ___________ руб. ______ коп.

2. Повторный (за предыдущие периоды) технологический контроль файла реестра счетов лиц, застрахованных по ОМС, прошедших дополнительную диспансеризацию за период ______________ 200 __ г. N позиций ______________ на сумму ___________ руб. ______ коп.

3. Первичная медико-экономическая экспертиза файла реестра счетов лиц, застрахованных по ОМС, прошедших дополнительную диспансеризацию за период ________________200 __ г. N позиций ______________ на сумму ___________ руб. ______ коп.

4. Повторная (за предыдущие периоды) медико-экономическая экспертиза файла реестра счетов лиц, застрахованных по ОМС, прошедших дополнительную диспансеризацию за период _______________ 200 __ г. N позиций ______________ на сумму ___________ руб. ______ коп.

5. Медико-экономическая экспертиза медицинских карт документов лиц, прошедших дополнительную диспансеризацию за период ________________ 200 _ г. N позиций ______________ на сумму ___________ руб. ______ коп.

6. Повторная медико-экономическая экспертиза медицинских документов лиц, прошедших дополнительную диспансеризацию за период _______________ 200 __ г. N позиций ______________ на сумму ___________ руб. ______ коп.

Прошу провести повторную экспертизу выше названных позиций и вернуться к оплате счета N _____________ от _________ 200 _ г.

На сумму ____________ руб. ______ коп.

  Подпись главного врача ______________________

  Экономист ЛПУ

  МП

                     "____" __________________ 200 ___ г.