Приложение 14. Сводный Реестр ошибок выявленных ТФОМС (СМО) при проведении медико-экономического контроля лекарственной помощи

Приложение 14
к Порядку организации и проведения
медико-экономического контроля за назначением
и обеспечением лекарственными средствами отдельных
категорий граждан, имеющих право на получение
государственной социальной помощи
на территории Орловской области

Сводный Реестр ошибок
выявленных ТФОМС (СМО) при проведении медико-экономического контроля
лекарственной помощи
в __________________________
(наименование ЛПУ)
Отчетный период ________ 200 г.

  Орловский территориальный фонд обязательного медицинского страхования

  Наименование СИЛО ____________________________

  Наименование ЛПУ ___________________________

  К отчету за ________________ 200 _ г.

N п/п	Полис ОМС		СНИЛС	Место жительс- тва	Фами- лия	Имя	Отчест- во	Дата рожде- ния	Дата посеще- ния	Код должности врача	Личный код врача	Код ошибки	Примеча- ние
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

Заключение:

Сводный реестр ошибок, выявленных Фондом при проведении медико-экономического контроля лекарственной помощи в ____________________ (наименование ЛПУ), направлен в ____________________ (наименование СМО) для расчета удержаний.

Удержания включить в Акт, сформированный на основании Сводного реестра ошибок, выявленных Фондом при проведении медико-экономического контроля лекарственной помощи в ЛПУ и в Акт отказов. Копии Акта отказов, Акта, сформированного на основании Сводного реестра ошибок и копию Сводного реестра ошибок представить в ЛПУ. Копии Акта отказов и Акта, сформированного на основании Сводного реестра ошибок представить в Фонд.

  Врач эксперт ТФОМС (СМО) ________________   ___________

                                Ф.И.О.          Подпись

  Дата "____" _____________ 200 г.