Приложение 15. АКТ, сформированный на основании Сводного реестра ошибок, выявленных ТФОМС (СМО) при проведении медико-экономического контроля лекарственной помощи в ЛПУ

Приложение 15
к Порядку организации и проведения
медико-экономического контроля за назначением
и обеспечением лекарственными средствами отдельных
категорий граждан, имеющих право на получение
государственной социальной помощи
на территории Орловской области

АКТ,
сформированный на основании Сводного реестра ошибок,
выявленных ТФОМС (СМО) при проведении медико-экономического
контроля лекарственной помощи в ЛПУ

  Наименование СМО _____________________

  ОГРН ЛПУ  ____________________

  Наименование ЛПУ _________________

  Период ___________________

N п/п	Фами- лия	Имя	Отчес- тво	Дата рожде- ния	Место жительс- тва	Социаль- ный статус	Код категории льгот	Место работы	Дата посеще- ния	Код должности врача	Личный код врача	Код ошиб- ки	Тариф посеще- ния	Примеча- ние
1	2	3	4	5	6		7		8	9	10	11	12	13

                                          /----------\             /----------\

                                          |          |             |          |

Итого не подлежит оплате из средств ОМС:  |          |  На сумму   |          | руб.  коп.

                                          |          |             |          |

                                          \----------/             \----------/

     Врач эксперт (СМО) ____________________  _____________

                              Ф.И.О.             Подпись

     Дата "____" _____________ 200 г.

Примечание.

Результаты должны быть включены в Акт отказов (сводный), копии Приложения 6-ДЛО и Акта отказов (сводного) направляются в адрес ЛПУ и ТФОМС.