Приложение N 4. Характеристика территориально обособленного объекта

Приложение N 4
к Постановлению главы муниципального
образования г.Орел - мэра города Орла
от 7 октября 2008г. N 3264

Характеристика
территориально обособленного объекта

Заявитель __________________________________________________________________

(сокращенное наименование организации)

вид (тип) объекта, наименование:_______________________________________________

стационарный (временный) объект______________________________________________

ассортимент алкогольной продукции (нужное подчеркнуть):

- все виды алкогольной продукции;

- алкогольная продукция с содержанием этилового спирта не более 15 % объема готовой продукции;

адрес объекта:________________________________________________________________

телефон:____________________________________________________________ ________

время продажи алкогольной продукции__________________________________________

Общая площадь объекта (кв.м):____________,в том числе: ________________________

(торговый зал )__________________________, _______________________

(складские помещения) ( административно-бытовое)

Руководитель (ответственное лицо) объекта______________________________________

Принадлежность площадей занимаемых объектом ________________________________

(собственная, арендованная)

Арендодатель________________________________________________________ ________

(организация, физическое лицо)

Наличие мест повышенной опасности (вокзалы, автовокзалы, автостанции, аэропорты, рынки (в том числе оптовые продовольственные рынки), парки и зоны отдыха, объекты военного назначения, детские, образовательные, медицинские организации, культовые учреждения, организации культуры, физкультурно-оздоровительные и спортивные сооружения и прилегающие к ним территории), на допустимом расстоянии к которым расположен объект: _________________________________________________________

Наличие охранной сигнализации: ______________________________________________

Наличие сейфа для хранения документов и денег_________________________________

Наличие инженерных коммуникаций____________________________________________

Достоверность представленных сведений подтверждаю:

Подпись заявителя __________________

( печать )