Приложение 4. Сводный акт медико-экономической экспертизы медицинских карт стационарных (амбулаторных) больных, застрахованных по ОМС, получивших медицинскую помощь (медицинские услуги) в ЛПУ

Приложение 4
к Порядку контроля объемов
медицинской помощи и экспертизы
ее качества в системе обязательного
медицинского страхования Орловской области

Сводный акт
медико-экономической экспертизы медицинских карт
стационарных (амбулаторных) больных, застрахованных по ОМС,
получивших медицинскую помощь (медицинские услуги) в ЛПУ

ОГРН СМО  _______________________  Наименование СМО __________________________

ОГРН ЛПУ ________________________  Наименование ЛПУ __________________________

К отчету  за ___________________________  200   г.

N п/п	Полис ОМС		Место постоян- ной регистра- ции	Фами- лия	Имя	Отчест- во	Дата рожде- ния	Дата нача- ла лече- ния	Дата оконча- ния лечения	Дата посеще- ния	К-во учетных единиц по видам	Код врачеб- ной должнос- ти	Лич- ный код врача	Код ошибки	Стои- мость	Примечание
	Се- рия	Номер
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17

Итого не подлежит оплате из средств ОМС:

                    /-------------\                                       /-----------\

 Законченных случаев|             |                     На сумму          |           |руб.

 лечения в          |             |                                       |           |

 стационаре:        |             |                                       |           |

                    \-------------/                                       \-----------/

                    /-------------\                                       /-----------\

 Законченных случаев|             |                     На сумму          |           |руб.

 лечения в дневном  |             |                                       |           |

 стационаре:        |             |                                       |           |

                    \-------------/                                       \-----------/

                    /-------------\                                       /-----------\

 Посещений в        |             |                     На сумму          |           |руб.

 амбулаторно-полик- |             |                                       |           |

 линических         |             |                                       |           |

 учреждениях:       |             |                                       |           |

                    \-------------/                                       \-----------/

                    /-------------\                                       /-----------\

 УЕТ в              |             |                     На сумму          |           |руб.

 стоматологических  |             |                                       |           |

 поликлиниках:      |             |                                       |           |

                    \-------------/                                       \-----------/

     Врач-эксперт СМО __________________________    _________________________

                  (Ф.И.О.)                                        (подпись)

     Дата " ____" __________________ 200 г.