Приложение 2. Протокол технологического (первичного, повторного) контроля файла реестра счетов медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС

Приложение 2
к Порядку контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества в системе
обязательного медицинского страхования Орловской области

Протокол
технологического (первичного, повторного) контроля файла реестра счетов
медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС

ОГРН СМО_____________________________    Наименование СМО________________________________

ОГРН МУ ______________________________   Наименование МУ _________________________________

Период ________________   200  г.

Полис

Ад- рес

Место учебы , рабо- ты

Вид мед. помо- щи

Код проф. отделе- ния

Фами- лия

Имя

Отчес- тво

Дата рожде- ния

Дата начала лече- ния

Дата оконча- ния лечения

Количес- тво учетных единиц

Код МКБ-1 0

Стои- мость лечения

Код вра- ча

Код ошиб- ки в запи- си

се- рия

номер

     Технологический контроль провел _______________    _____________      ________________

                                    (Должность)                (Ф.И.О.)          (Подпись)

Дата ____________________ 200 г.