Приложение 3. Акт медико-экономической экспертизы (первичной, отложенной, повторной) файла реестра медицинской помощи (медицинских услуг), оказанной гражданам, застрахованным по ОМС (по видам помощи)

Приложение 3
к Порядку контроля объемов
медицинской помощи и экспертизы
ее качества в системе обязательного
медицинского страхования Орловской области

Акт
медико-экономической экспертизы (первичной, отложенной, повторной) файла
реестра медицинской помощи (медицинских услуг), оказанной гражданам,
застрахованным по ОМС (по видам помощи)

ОГРН СМО _____________________________       Наименование СМО____________________________

ОГРН ЛПУ______________________________       Наименование ЛПУ___________________________

Период ________________

N п/ п	Код вида медицин- ской помоши	Код профиль- ного отделения	Фами- лия	Имя	Отчест- во	Дата рожде- ния	Место постоян- ной регист- рации	Социаль- ный статус	Место работы , учебы	Количе- ство учетных единиц	Дата начала лечения	Дата оконча- ния лечения	Код МКБ-1 0	Код должно- сти врача	Личный код врача	Код ошиб- ки	Стои- мость лечения	Примеча- ние
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19

                      /-------\                /------\

 Итого: не            |       |       На       |      |руб.

 подлежит             |       |       сумму:   |      |коп.

 оплате               |       |                |      |

 учетных              |       |                |      |

 единиц               |       |                |      |

                      \-------/                \------/

     Врач-эксперт СМО __________________________    _________________________

                    (Ф.И.О.)                                        (подпись)

     Дата " ____" __________________ 200 г.

Примечание:

код врачебной должности должен быть обязательно заполнен при учете медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях