Раздел 1. Общие положения

1. Общие положения

1.1. Настоящий Порядок разработан в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, утвержденными ВС РФ 22.07.1993 г. N 5487-1 (в ред. Федерального закона от 18.10.2007 г. N 230-ФЗ); Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 28.06.1991 г. N 1499-1 (в ред. Федерального закона от 23.12.2003 г. N 185-ФЗ); Постановления Правительства Российской Федерации "Об утверждении правил лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование" от 29 марта 1994 г. N 251 (в ред. Постановлений Правительства РФ от 19.06.1998 г. N 619, от 03.10.2002 г. N 731, от 14.10.2005 г. N 615); Типовыми правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным Фондом ОМС от 03.10.2003 г. N 3856/30-3/и (в ред. Приказов ФФОМС от 24.11.2004 г. N 74, от 10.05.2006 г. N 55, от 21.03.2007 г. N 56); Приказом Федерального фонда ОМС "Об организации вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС" от 20.01.1997 г. N 9; Методическими рекомендациями Федерального фонда ОМС "Об организации вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе ОМС субъекта РФ" от 12.05.1999 г.; Гражданским кодексом Российской Федерации и другими нормативными актами, регламентирующими взаимоотношения участников обязательного медицинского страхования.

1.2. Настоящий Порядок определяет взаимоотношения учреждений здравоохранения (далее УЗ), работающих в системе обязательного медицинского страхования Орловской области, страховых медицинских организаций (далее СМО), территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее Фонд) по вопросам организации и проведения контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества.

1.3. Настоящий Порядок устанавливает единые организационные и методические принципы контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества в системе обязательного медицинского страхования Орловской области.

1.4. Настоящий Порядок определяет конкретное содержание и механизмы реализации ответственности, которую несут УЗ за объем, качество и условия оказания медицинской помощи и ответственности СМО (Фонда) за организацию и осуществление контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества. В случае нарушения УЗ условий договора СМО (Фонд) вправе частично или полностью не возмещать УЗ затраты по оказанию медицинской помощи (медицинских услуг) с одновременным обращением в Территориальный орган Федеральной службы в сфере здравоохранения и социального развития области, с ходатайством о применении к УЗ соответствующих санкций;

1.5. В случае нарушения СМО условий договора, в том числе при выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования, Фонд вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ним соответствующих санкций.

1.6. Контроль объемов медицинской помощи и экспертиза ее качества обеспечивает права граждан на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения, в соответствии со стандартами медицинской помощи.